张大明医生的科普号

第四回 辨痰濁論瘀血總歸脂濁 化痰濁逐瘀血終是祛脂 多餘的血脂是當代中醫所面對的新病邪，只有確定了多餘血脂的中醫病因屬性，方能以中醫方法對其作針對性的施治。這一回師生將血脂這一西醫概念，運用中醫病因理論進行分析，在一定的程度上達到了中西互通。欲知如何分析，如何施治，請看本回分解—— 診室裏，青禾正在爲一個患者抄方—— 潞黨參15ｇ制南星10ｇ制半夏10ｇ枳實10ｇ福澤瀉10ｇ化橘紅10ｇ雲茯苓15ｇ石菖蒲10ｇ炙甘草6ｇ ３０付，制水丸，每次６克，每天２次 青禾方抄完了，而疑惑更重了。等這個患者挪著肥胖的身軀出去取藥，青禾忙問：“張老師，都是高脂血症，爲什麽對前一個病人活血化瘀，而這個病人的處方上卻是一派祛痰化濁的藥，這血脂究竟是瘀血呢，還是痰濁呢？” “我也正在考慮這問題。”張老師也有同感，“你可以把近幾年中醫治療高脂血症的資料收集一下，到時咱們共同研究。” 這以後的幾天，青禾有空就在研究院的資訊網路中心查找資料。 她將近年醫學學術期刊上報道的中醫藥治療高脂血症的文章都下載下來，之後又將各類文件轉爲純文字檔案，再集中粘貼成一個文件。利用WPS的查找功能，查取其中專門治療高脂血證的組方，將其用藥全部列出，進行分類，並用EXCEL統計藥物出現的頻次，排出頻次高低，作成表格圖形。 *** 這天下午，青禾提著筆記本電腦敲響了張老師研究室的門。 “是青禾吧，進來，進來。” 青禾進屋就忙著插接電源、啓動電腦、打開文件。 張老師看了看說：“新買的電腦？” “是，”青禾說著打開了一個文件，“買電腦原來只是設想，正在觀望，您佈置的這個任務，促使這設想變成了現實。” 張老師將熱水沖進茶壺，蓋上蓋，說：“資料查到了？” 青禾用滑鼠邊點邊說：“我查的是2000年到最近的醫學學術期刊上的中醫藥治療高脂血症的組方。這些組方都是專病專方，不包括辨證分型方，共55首。除作者自擬方外，還用了古代方，有抵擋丸、澤瀉湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、七味白術散、栝蔞薤白半夏湯合失笑散、茵陳五苓散、滌痰湯、參苓白術散等。” “嗯”，張老師點點頭，“那麽這些方的用藥頻次呢？” 青禾打開名爲“治療高脂血症用藥研究”的文件，說：“用藥頻次較高，37次到10次的藥，依次爲：山楂、澤瀉、丹參、何首烏、決明子、水蛭、大黃、茯苓、川芎、半夏、黃芪、白術。這些藥大致可分爲六類，一爲活血藥，二爲利水藥，三爲攻下藥，四爲理氣藥，五爲益氣藥，六爲祛痰藥。” “那麽以藥測證，高脂血證的症狀大概以瘀血和痰濁爲多，或許還兼有脾氣虛證。” 青禾對此早有準備，用滑鼠點開另一個文件，說：“我這也作了症狀統計，高脂血症的臨床表現可分爲以下四類：一是痰濁，二是瘀血，三是無症狀，四是其他，如脾氣虛等。我也作了餅形圖。” 張老師看了看液晶螢幕上的圖表：“收集資料和整理資料的工作還可以——但是你的疑問是不是迎刃而解了？” “不但沒有——反而更加困惑了。”青禾坦言，“有症狀的或許還能算到痰濁、瘀血或其他那裏，可無症狀的那部分誰來接收？該著落在哪呢？” “我雖然通過你的工作，更全面地瞭解了中醫治療此病的現狀，但也不能確切地問答你的問題。”張老師若有所思，緩緩地說：“看來只是瞭解現狀並不足以解決問題。以前總對那條語錄深信不疑，現在想想大有疑問。” “又是您們文革中背熟的語錄？” “是呀，這語錄我早已經溶化在血液裏、刻印在腦子裏，現在要落實在口頭上—— ‘你對那個問題不能解決嗎？那麽，你就去調查那問題的歷史和現狀吧，你把那個問題的歷史和現狀完完全全調查清楚了，你就有了解決那個問題的辦法了。’” “這，這好象沒有什麽疑問呀，知方能行嘛！不然不成盲目的了？”青禾對老師的大有疑問小有疑問。 “首先問題與問題不一樣，不可一概而論，至少可分爲三類：有些問題的解決，並不必要非將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’不可，可能只是一個時機問題、時間問題；而另一些問題，即使將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’，也未必能解決得了，如欲‘萬壽無疆’的問題；還有一些問題，雖然將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’，有助於問題的解決，或者‘你就有了解決那個問題的辦法了’，但現實中能不能達到這一理想的程度？或許有一天能達到，但是現實問題還等及等不及？例如戰爭吧……” “打仗要求‘知己知彼’，才能‘百戰百勝’，這與語錄是一個意思呀——語錄只不過是現代語言版嘛。”青禾禁不住插話。 “這‘知己知彼’同樣是理想化色彩太濃太重。”張老師說，“自古以來，誰的勝率有這麽高，能百戰百勝？‘勝敗乃兵家常事’，倒真是常事。諸葛孔明曾經稱讚曹操用兵，仿佛孫吳。確實，曹操剿黃巾、討董卓、除袁術、擒呂布、滅袁紹、定劉表、征烏桓、收張繡、破馬超，固一世之雄也。但亦免不了赤壁遇周郎，華容逢關羽；割須棄袍於潼關，奪船避箭于渭水；也有濮陽攻呂布之時，宛城戰張繡之日。爲什麽此必然而彼偶然？其中做不到‘完完全全’地知已知彼，應該是一重要原因。因爲自古‘兵不厭詐’，作戰雙方對於自己的作戰意圖、兵力部署、運動方向等等，總要儘量掩蓋，迷惑對方，以增大對方‘知彼’的難度。所以在軍事上，常常難以將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’。而戰場形勢卻是瞬息萬變的，時不我待，要求指揮者果斷決策，不然就可能貽誤戰機，所以常常等不及將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’後再作決策，只能根據現有的並不完全清楚的資訊，加上直覺經驗與推測來指揮。現代人工智慧研究表明，在不可能或不必要確切理解大量繁雜的資訊時，運用模糊資訊解決問題，有著比運用精確資訊更好的效果。” “這就象急診，也不可能等醫學科學將這病人的‘歷史與現狀完完全全調查清楚’了，再進行搶救，還得依靠經驗等因素。不過，對語錄的作者也不能責備求全，當時現代人工智慧還沒有發展嘛。”青禾說，“另外，對於另一些病，如不治之症，病史及診斷已是完完全全清楚，但是這並不意味著就有相應有效的治療措施。屬於您說的第二類問題。” “戰場的情況有時也與此類似，有時即使‘完完全全’地瞭解了戰場態勢，但是自己已經兵寡將亡，彈盡糧絕，走投無路，同樣是只能束手無策，只得束手就擒，只有坐以待斃——如烏江邊的霸王，碰碑前之楊業。此情此景，大概最合適最合理，不得不如此的解決辦法就是——”張老師含笑看著青禾，端起茶杯示意青禾作答。 “只好自刎碰碑，自尋短見。”青禾說完也笑了。 “所以只是瞭解清楚情況並不足以解決問題，”張老師邊喝茶邊說：“否則情報處長就可以代替司令長官來指揮了。重要的是還要對所瞭解到的情況進行正確的，深入的思維加工。” “確實是這樣。”青禾也想到一個佐證：“我常看推理小說，書中的其他人物，如福爾摩斯系列探案中的華生醫生，雖然與福爾摩斯同時獲得同樣情況，但華生與多數讀者一樣，缺乏福爾摩斯那樣的思維加工能力，只能等到最後由福爾摩斯述說案情，才知道兇手爲何人——從這事例也可證明，情報的獲得並不能代替思維的加工。” “再有，”張老師說：“跟師實習更是這樣，師生同對病人，同樣獲取資訊，對於疾病的診斷——尤其是辨證——總難統一，這也說明了一致的資訊獲得，未必有一致的思維加工結果。這說明你們學生要跟老師學習的，不僅是如何獲取資訊，更重要的是如何對這資訊進行思維加工。” “揣摸老師的加工思路，看來也是要向老師學的大巧之一。”青禾聯想到前些天關於學巧的談話，有所悟。 張老師指指螢幕：“你搞的整理統計雖然也屬於思維加工，但深度不夠，說是資訊加工可能更爲恰當，只有在研究思路上有新突破，才有可能使問題解決。” “那麽突破點在哪呢？”青禾問。 張老師起身踱步，邊踱邊說：“從概念的來源分析，這血脂的高低是現代醫學有了血液化驗技術後的概念，相對于中醫，是老革命遇到了新問題。而瘀血與痰濁則是中醫原有的概念，以舊套新，以彼就此，已屬勉強，至於還要嚴絲合縫，自圓其說，似爲非分之想。所以這血脂不可能老老實實就範於瘀血或者痰濁之類。如果要從中醫觀點認識血脂，還要另辟蹊徑，不能拘泥於瘀血或痰濁等。” “對呀，如果只是拘泥於瘀血與痰濁，至少對於無症可辨的高血脂病就難以解釋。”青禾看著餅形圖中占28％的那一塊淺灰色。 “反過來說，即使有明顯的瘀血或痰濁徵象，也不能確診爲高脂血症，確診仍須化驗報告。” “這就是說，瘀血與痰濁對於高脂血症來說，也並不是具有特異性。”青禾緊跟老師的思路。 張老師停下來，說：“對於高脂血症診斷具有特異性的指標，應是血脂化驗結果——這是高脂血症的共性。而有瘀血、痰濁、氣虛等症狀，或無症狀等，都是高脂血症在不同個體身上的不同表現。反過來說，在高脂血症的範圍內，抽取瘀血、痰濁、氣虛、無症狀患者的共性，也是血脂高於正常值。” “中醫能不能相應也在此基礎上抽取一共性，來涵蓋瘀血、痰濁、氣虛與無症狀等不同情況？” “那就不能在中醫傳統的病因學概念圈子裏轉來轉去，中醫病因學也得革新，與時俱進。要有這種精神——”張老師說著，倒了一杯茶，將茶壺放下，敲敲壺身上刻的兩行字。 青禾雖然早知這兩行字是什麽，但還是又看了看—— “刪繁就簡三秋樹，標新立異二月花。” “所謂刪繁就簡，就是剛才所說的抽取共性，跳出瘀血、痰濁之類繁的層次。完成了這一步，就要標新立異，用新的病因概念來概括。這新概念既要參考現代醫學認識，與之互通——因高脂血症畢竟是現代醫學概念；又要符合傳統中醫理論——因我們畢竟是在研究中醫對高脂血症的認識與治療。” “不過——”青禾欲言又止，她看了看張老師詢問的目光，還是說出了後面的話：“這兩面兼顧的事，搞好固然皆大歡喜，但如果反過來，可能中醫、西醫兩面都不討好。” “你的擔心並不多餘，失敗的事已有先例，而且不乏先例——”張老師頓了一頓，接著說：“但與之對應，也不乏兩面都認可的、成功的先例。” “那我們就力求使這成功的先例再多一例。”青禾充滿希望地說。 “這血脂原爲人體所必須，超出了一定量，才成爲高脂血病，總體是因物質多餘而成病。根據中醫理論，身體中物質，適中則爲正、爲常，缺少則爲虛、爲虧，多餘則爲實、爲邪、爲濁。《素問》所言要‘除之’的‘客者’、須‘攻之’的‘留者’、欲‘行之’的‘逸者’、想‘散之’的‘結者’，正是對實邪留滯體內而言。如水液對於機體，虧乏失潤爲燥、爲枯，正常滋潤爲津、爲液，多餘泛濫則爲水飲、爲濕濁、爲痰濁。而血中之脂質，爲水穀食物中厚濁富有營養之部分所轉化，適當則爲身體所必需，過多則爲邪、爲害。其留滯多餘者，猶如水液聚爲痰濁，故可名之爲‘脂濁’。”張老師順著自己的思路，沈浸在理論推理中，一氣說完。 青禾斂息屏氣地一直聽著，生怕漏掉一個字，老師說完，她才深吸一口氣：“老師這個定義下得恰當，既源于中醫理論，又結合了現代醫學的認識，簡而不繁，點中要害，涵蓋面廣，無症狀的也可包括在內——只要化驗顯示血脂高於正常。”青禾看那餅形圖，好象原來幾個對比鮮明的色塊正漸趨於淡化，將要被一種顔色覆蓋。 “所謂無症狀，是針對傳統的望聞問切的盲區而言。”張老師道：“中醫的診斷學也要發展，不必限於四診。什麽叫作中醫的診斷？決不能理解成由傳統望聞問切四診得來的就是，反之就不是。所謂中醫診斷，應該是運用中醫的理論工具，以中醫思維方式，加工搜集來的資訊，所得出的對疾病的判斷——而不管這資訊是傳統四診得來，還是利用現代檢驗儀器得來。現代醫學診斷技術的發展，可看作是對傳統四診的延伸，所以如果能充分利用現代醫學提供的資訊，以中醫思維進行加工，可能會更深入、更及時、更準確的診斷疾病。” “我覺得要達到這目的，或許要在中醫理論上有所突破、有所創新，使其能夠解釋現代醫學檢查提供的資訊，二者達到某種程度的互通——老師剛才提出的‘脂濁’論可算是一例。” 張老師用茶杯蓋掠了掠浮在水面的茶葉，說：“病因的問題明確之後，治療的困惑或許會不成爲困惑。” “是的，老師，採用什麽方法治療已成了順理成章的事。”青禾說：“我感覺好象咱們是駕船駛過長江三峽，已經是歷經曲折跌宕，急流險灘，剛剛沖出西陵峽，現在前面已是‘江平兩岸闊’。下面的治療問題如同駕船順流而下，無障無礙，正如李白所言：‘輕舟已過萬重山’。” “那你不妨說說，我看看你駕駛這船如何順流而下。”張老師向後靠靠，換了個比較舒服的姿勢，好象是教練要觀察駕駛員如何開船。 “中醫治療講究理法方藥，法從理立，方自法出。剛才老師已經指明血脂屬於脂濁，是因物質有餘而爲害的實證。《素問》所言：‘客者除之，結者散之，留者攻之，逸者行之，’正是對此類病邪提出的治法。總體上要採取‘實者瀉之’的治則——此爲法從理立。” “嗯”，張老師點點頭，“不過還似乎抽象了點，單看‘實則瀉之’，未必能看出是針對高脂血症而治療。” 青禾進一步說：“剛才所言‘實者瀉之’只是抽象的治則，屬較高層次，這治則還要落實到具體的治療方法上，以解決如何瀉，瀉什麽實邪的問題。例如辨證爲瘀血，就可以選擇以活血化瘀的方法來瀉脂濁；若辨證爲痰濁，也可以通過祛痰化濁之法來祛除脂濁。” “那麽如何用方劑與藥物來體現你的治法呢？” “由於高脂血症對於傳統中醫是新的概念，並沒有與之對應的現成的方子，所以方藥可以合爲一步，而未必先選方後遣藥，也可以反過來，先選藥，後組方。”青禾看看張老師，見張老師沒有反對的意思，就又接著說：“我想可以採用岳美中教授提倡的專病專藥與辨證論治相結合的方法，選擇有祛除脂濁功能的專藥，與針對證型的治證藥物結合組方，組成病證兼顧，中西結合的方劑——老師剛才說過：這高脂血症畢竟是現代醫學概念，所以我覺得不適宜，也不可能用所謂純中醫的看法與治法。” “是的”，張老師覺青禾所言頗有章法，漸入佳境，於是也說：“高脂血症的診斷與療效標準是現代醫學的化驗指標，單靠症狀並不足爲憑，何況還有無症狀者。只有結合化驗報告及現代藥理研究成果，才能更具有針對性的用藥，避免辨證施治的盲目性，不致于失之於空泛。” 青禾聞言，點開一個名爲“祛脂藥現代藥理研究的文件”，邊看邊說：“我查的資料也支援老師的觀點。儘管用活血化瘀藥與祛痰化濁法治療相應證型的高脂血症有效，但並不是所有的，或大部分的活血化瘀藥與祛痰化濁藥都可以降血脂。那些有效方劑的主要藥物，經現代藥理研究，發現其有降血脂作用。例如澤瀉是祛濁方中的高頻次藥，現代藥理研究發現其有抑制脂質合成的作用，半夏、薤白、茵陳也有消脂作用。尚未發現別的一些祛痰化濁藥也有此作用。如果用傳統中醫觀點，單純以治法選藥，就難以避免盲目性，未必能選到澤瀉這樣能降血脂的藥物，或許難免將其他雖然符合治法，但沒有降血脂作用的藥物選進來。這就如老師所言，難免失之於空泛。” 張老師點點頭：“那你的具體組方思路是什麽呢？” “對於那些無明顯的可辨證狀，因化驗結果異常而就診的病人，可將他們大致分爲兩類，一類是偏于年輕壯實者，一類是偏于年高虛弱者。對於前者，在已知有降脂功能的藥物中選擇偏於攻下者組方；對於後者，則在已知降脂藥中多選屬於補益者組方；介於兩者之間者，則針對具體情況，調整補與瀉的比例，或瀉多補少，或少瀉多補，或補瀉相當，靈活組方。” “嗯，有點意思，繼續展開。”張老師邊喝茶邊示意。 “對於有可辨證症狀的病人，也應該儘量在已經證實有降脂作用的中藥範圍裏選相應藥物，如瘀血明顯則選活血化瘀藥物中具有降脂作用的丹參、水蛭、山楂等爲主組方；痰濕突出則選祛痰化濁藥物中具有降脂作用的澤瀉、半夏、薤白、茵陳之類爲主組方；其他如脾氣虛突出，則選黃芪、白術爲主組方；肝鬱則選柴胡、川芎等爲主組方。” “好，這樣可以在一定程度上避免選藥的盲目性——不過如果只是如此，好象還欠點什麽吧？”張老師問。 “當然，具體組方時，還必須根據中醫治療學、方劑學理論，進行君臣佐使的配伍，使配伍更合于中醫理論，標本兼顧，以促進脂濁排泄，提高療效。如中醫認爲‘氣爲血帥’，‘氣行則血行’，治療瘀血明顯之高脂血症，可先選取有抑制脂質合成功能的丹參、赤芍、郁金等活血化瘀，作爲主藥。再選有同樣功能的川芎，可促進脂質排泄之柴胡等藥理氣行氣，氣血兼顧，以助血行，充當臣藥或使藥。祛瘀之劑若服用的時間較長，則易於傷損正氣，或原來就兼正氣虛弱，那就又應該選用補益之品，使其消瘀祛脂而不傷正，作爲佐藥。最後——”青禾頓了一下，又接著說：“當然還要重視三因制宜，因人、因時、因地修正治法，加減藥物。” “噢，這已是最後了？”張老師放下茶杯問。 青禾又低頭看看電腦上的文件，想想剛才的話，雖還沒發現有什麽疏漏，但又覺得老師並非憑空發問，擡頭遲疑地說：“算是最後吧。” “那麽都用了什麽劑型呢？你查查看。” “喲，這倒沒太注意，”青禾馬上翻頁查找，一會，青禾彙報：“湯劑居多，丸劑次之，還有膠囊和其他劑型。” “那麽療程你統計過沒有？”張老師緊接著問。 “統計了，大概是兩個月。”青禾說著連忙點開一個文件，一看自己記得還不錯。 “你能不能堅持喝兩個多月的湯藥？”張老師又接著問。 “我？”青禾眨眨眼，有點不好意思，“我沒喝過這麽長時間，不過想象中我好象不太情願。” “孔夫子雲：‘己所不欲，勿施於人。’咱們業內人員都難以堅持，何況別人。當然，湯劑有其優勢，但缺點也突出，由於煎制、攜帶、服用、口感、保存等因素，湯劑往往不容易被患者接受，尤其是長期服用，依從性必然差。而高脂血症是一慢性病，其聚也漸，其消也緩，需要守方長服才能起效。‘湯者蕩也’，濁邪粘膩，難以速去，脂濁也不例外，或許更爲典型，所以脂濁不可能由湯劑一蕩或兩蕩而消，湯劑的這個長處無從發揮。而且高脂血症病情相對穩定，常常無症可辨，方藥並不需要頻頻加減變化，湯劑隨證加減變化靈活的優勢又無用武之地。相反，‘丸者緩也’，丸劑緩攻漸消的優勢比較明顯，所以治療高脂血症的藥物劑型不宜以湯劑爲主。應該讓病人先服用幾付湯劑，如果沒有不良反應，下一步就應該考慮製成丸劑或其他易服的劑型，這樣可以提高病人的依從性，以增強療效，鞏固療效。” 青禾接著說：“如能在製劑時，提取有效降脂成分，縮小藥物體積，減少服用次數，那就更爲理想了，病人的依從性又會提高。” “對”，張老師起身將余茶倒進蘭花花盆，說：“就把你這話作爲暫時的‘最後’吧。有問題以後還可以再探討。”

與治療急性病的重在逐機善變相對，治療慢性病重在定力與持重，需要守方，而守方需要技巧。本回張老師結合病例，向青禾談了如何培養定力的方法，及如何守方的技巧。欲知是何方法，何技巧，請看本回分解—— 青禾將處方抄完遞給張老師，看著桌上的病歷排擺的次序，正要喊下一個患者，眼前忽然伸過來一隻手，放下一本病歷。青禾立即被這手吸引住了，這只手如同自己臨摹過的仕女畫上的手，活脫脫就象照著那畫長就的。青禾不由順著手臂看上去，卻見一頭青絲飄動——這人已轉身向門外走去。青禾又向下瞧，依次掃見粉頸、削肩、柳腰——這身材也像是按著仕女畫拓印的。見她走到門外的候診椅上坐下，細眉微蹙，神情抑鬱，落落寡合，頗有幾分病態美。 又過了一會兒，幾個復診的病人處理完，輪到了她診病。 在張老師爲她診脈時，青禾大致看了她的病歷，名字叫淩宇，２８歲，患的是肺結核，對抗結核藥不敏感，屬於原發耐藥者。已經復診了七八次。 “張大夫，”淩宇等張老師診完了脈，說：“我可是您老的追隨者，您在學院醫院時我就追隨您，您來到名醫堂，我又緊追著登堂入室——您看，除了您的影子，誰還比我忠實。” “病跟你不舍，你追我不放。”張老師笑笑，“看什麽時候咱們能將那個‘忠實’追隨你的病甩掉，讓它望你莫及。” “現在應該是已經把病甩得更遠些了吧——我感覺比原來強多了，腹瀉也輕了，痰吐得也少了，也能吃點了——您總是精心地給我調方。” “那我就再針對病情給你調調方——好，看看舌苔。” 舌苔薄白稍膩，舌質偏淡。 張老師又問了問病情，就開了方，遞給青禾，讓抄在病歷上。 青禾邊抄，邊與前次的處方對照，雖然似乎覺得有些蹊蹺，但未及細想。抄完遞給淩宇，她接過藥方、病歷，道聲謝，邊看邊出去了。 *** 下午，在研究室。 “張老師，”青禾想到上午的事，說：“上午那個叫淩宇的，復診七八次，調來換去，還是不離參苓白術散，我看可以服成藥，彼此省事。” “對於別人或許可以服成藥。而對於她，就得吃湯藥，還得次次調方。” “噢，爲什麽？”青禾心想，這人出衆，事也出格。 “她是農學院淩教授的獨女，在外地工作，前些時得了肺結核，在當地治療效果不理想，這才回來治病。淩教授領她來，我看了在外地治療的病歷，西醫倒是常規化療，沒什麽可挑剔的。由於西藥耐藥，於是又吃中藥。可是那位中醫只知一味的清熱滋陰，一個百合固金湯，一直吃了一月多，也不變方更藥，結果轉成脾虛濕盛，肺氣也更虛了。” “這大夫雖知方而不達變，只屬中下之工也。”青禾評判道。 “淩教授說他這女兒，自小即孤僻善感，體弱多病，敏感多疑，有幾分病態美，同事們都戲稱她是小黛玉。沒想到說得她當起真來，以黛玉自比，一會自哀自憐，一陣又孤芳自賞。《紅樓夢》她看了無數遍，版本也越看越專業，現在研究的是影印的脂硯齋批本。說到此，淩教授連連歎氣，說版本越看越專業，他不反對，可這人也越來越相象，現在把肺病也‘學’到身上了。” “她這是生理、心理、病理全方位的複製。”青禾說，“不過病理上病象證不象，雖然都是肺癆，黛玉陰虛火旺，當吐黃痰紅痰；淩宇脾虛濕盛，該吐白痰稀痰。” “淩教授特別叮囑，給她看病要充分考慮她的心理。她本來生性多疑，心細如發，病了之後，這種疑心隨病情更加滋長，總是懷疑醫生敷衍她。前一個醫生的原方照抄，又加重了她的這種心理。以至於前些時淩教授介紹她找我來看病之前，她追問要給她看病的這個張大夫，是‘論病細窮源’的張太醫？還是鬧出人命的胡庸醫？是禦醫王濟仁？還是鈴醫畢知庵？淩教授爲了讓她來看病，只得開玩笑說我是‘論病細窮源’的張太醫，是受曹雪芹派遣，特地從《紅樓夢》中出來給她看病的。在現實生活中，酷似《紅樓夢》上人物的，也就是你和張大夫兩個人了。來了之後，我也只好冒充張太醫，診脈後摹仿張太醫爲她‘論病細窮源’，說：‘看尊小姐這脈息，左寸細，左關細弦，右寸細而無力，右關濡而無神。病原爲陰虛之證，有低熱，口幹，咯吐黃痰之症。後因服滋陰藥過甚，傷及脾胃，脾虛濕盛，而脈見濡象，這應著食少、腹瀉、乏力、吐白痰之症。右寸應肺，肺原爲陰虛，陰血虛少不能充盈於脈道，故見脈細，經服藥後陰虛雖緩解，但因脾虛食少，肺臟失于水穀充養，致肺氣虛損。肺主皮毛，體表不固，可能時時自汗，汗出之後，氣隨汗泄，更加乏力，不能鼓動血液，故脈又無力。左寸細，是脾胃不健，不能生血以養心。心血不足，血不養心，可能睡眠欠佳。左寸細弦者，肝疏泄不利也，應著小姐鬱鬱寡歡，多思多慮。’她聽後，引用《紅樓夢》上秦可卿貼身婆子的話，說：‘何嘗不是這樣呢，真正先生說的如神，倒不用我們告訴了。’又問我如何施治，我說適用‘培土生金’之法，她又讓我解釋這治法。” “老師，您先喝茶，讓我借這機會復習復習培土生金之法。”青禾將茶杯遞過去，“人體臟腑之間互相影響，治療上可以利用這種關係。按五行生克關係，脾屬土，肺屬金，土能生金，故脾爲肺之母，肺爲脾之子。肺氣虛損，就可能影響脾臟，而導致脾肺兩虛，出現食少瀉泄等症。治療上可按‘虛則補其母’的原則進行治療。通過健脾，使脾健運，增食止瀉，於是肺也得到水穀充養，咳嗽吐痰等肺系症狀也會減輕。這種通過補脾而治肺的方法，稱爲‘培土生金’。” “嗯。”張老師放下茶杯：“由於她這心態，醫生開方時，她總是緊盯著醫生的筆尖。看看她的眼神，你會感覺拿筆的手都承受著她眼光的壓力。” 青禾想，當時自己是與她一同看張老師的筆尖，沒留心看她的神情，下次爲她抄方時得感受感受她這眼光的壓力，究竟達到多少kPa。 “所以老師每次都給她調方，還親自開方。” “雖然一方面調方照顧了她的心態，但是另一方面還要守得住咱的效方，才有利於治療。” “那這兩難的事如何處理呢？”青禾雖然似乎悟出了什麽，但尚朦朧，所以還是想聽老師如何說。 “那就得改藥不改方，換藥不換意，調方不調法，更方不更義——也就是說調換藥物後的處方，藥物雖然可能未必一致，但仍能體現原方的立法意圖——此即所謂‘醫者意也’，藥雖頻頻變更，但其藥其方，仍是以此意統之，以一意貫之，所以仍然可稱爲某某方。” “如果是針對淩宇這個具體病例，就是還要體現出培土生金之意。”青禾領悟。 “對，這樣才能達到調方與守方的統一。” “那麽具體怎麽調方呢？” “既然換藥不改方，那麽所換進之藥就得與調出之藥相近、相似、相仿、近似、類似——就參苓白術散來說，可以用橘紅換陳皮，砂仁改蔻仁。” “上午老師是以蒼術易白術，薏仁替芡實——當時我就覺得蹊蹺，似乎沒有必要調這方，調了近於不調，現在我明白了。” 張老師道：“就這樣，隔上幾付再調回來，讓她覺得次次都調了方。” “這就象寫詩詞作對聯，爲了避免重復，就在同義詞、近義詞中選詞。寫作要掌握辭彙，開方要熟悉藥性，才能運用裕如，遊刃有餘——哎，剛才老師說‘可能未必一致’，我怎麽覺得應該是‘必然不一致’既然調換了藥，與原方如何一致？” “這就是調換藥名而不改藥味以達一致的方法。”張老師說：“現在提倡處方藥名規範化，雖然利大於弊，但利中畢竟有弊。要不然，就可以拿藥物不常用的別名，來替代規範的藥名，如以‘兒草根’代替山藥，用‘山連’取代白術，拿‘賽佳香’替換砂仁等。” “那這個方法更好了——不過藥房的調劑人員也得配合，要是他們也不明白是什麽藥，讓病人回來問大夫，豈不是弄巧成拙，穿幫露底。” “是呀，爲提高療效，各個環節的人員都要提高業務水平。”張老師說，“《中國中醫藥報》上有篇名爲《兩張藥方》的小小說，寫徒弟開方雖好，而病家將信將疑，於是老師就用藥物的別名將徒弟開的方又抄一遍，消除了病家的顧慮。病家病癒後前來致謝，老師才道出真象。” “那這位老師是表面改而實質未改，藥名調而藥物不調，可謂不調之調，盡得其妙。” “其實剛才所說調呀、改呀、換呀、更名呀、代替呀，方法雖多，其本質無非是萬變不離其法，百調不改其意，達到治療慢性病有方有守的目的。” “哎，老師，”青禾心中一動，“我忽然覺得這樣似乎有戲弄愚弄病人之嫌。” 張老師想想說：“單單從方法層次上說，似乎有此種嫌疑。但從目的上說，是行善而非行騙；從方法上說，也是藝術而非騙術。與病人的最終目的是一致的。例如動手術，病人必然要求醫生用麻醉劑‘愚弄’自己的感覺神經，別使自己對疼痛知道的那麽清楚，感受的那麽真切，最好一概無知。” “按老師的推論，這種調方的方法，算是一種精神或文字的‘麻醉劑’吧，與戲弄愚弄有本質區別。” 張老師一笑：“要說戲弄愚弄，清廷太醫糊弄滿清皇帝貴族，才是戲弄愚弄。” “糊弄皇帝可是欺君之罪，太醫的膽子也夠大了。” “這也是被逼出來的無奈之舉。”張老師說，“給皇帝貴族看病，就象考試一樣，數位太醫雖一同診病，但分別開方，不准交頭接耳，互相通氣。如果開的方大致相近，則還罷了；如果相差得多，可能就有麻煩，或許要腦袋搬家。” “那這太醫們還不‘如臨深淵，如履薄冰’，戰戰兢兢。”青禾道：“老師曾說過，這中醫是非標準化醫學，對同一病人開不同的方是難免的事呀，這不是要命嘛。” “所以這太醫們開出的方，或許就是給自己填寫死刑判決書。無奈之餘，爲了自保，只得作弊。” “如何作弊呢？” “太醫如何作弊且放下不說，先說你們學生在考試時如何作弊，如何互通資訊——排除遞紙條之類的方式——我可是知道一二喲。”張老師笑著看著青禾。 “那主要是選擇題，主要靠眉目傳情。閉右眼是Ａ，閉左眼是Ｂ，閉雙眼是Ｃ，撅嘴是Ｄ”青禾說著，口眼配合，一陣忙活。“難道太醫們也使此招？” “有皇家的人跟著‘監考’，老是擠眉弄眼的，有失太醫風度，豈不招疑。搞不好要被辦個大不敬的罪。” “既然能混上太醫，那必然有高招，或許我們學生也能借鑒，古爲今用。” “據傳是衆位太醫公推出一位年高術高者，看他手指拈紐扣的動作開方。” “手拈紐扣作沈思狀，當然比擠眉弄眼隱蔽，不致引起懷疑。”青禾低頭看看自己上衣的拉鏈：“不過由於拉鏈等替代物的衝擊，現在紐扣正在逐漸喪失在服裝上的陣地——此法不太好借鑒。” “大致是以上衣紐扣分臟腑，”張老師拈扣比劃著，“第一個紐扣是心，第二個是肝……依次類推；右手拈紐扣爲補，左手拈紐扣爲瀉。右手拈第一個紐扣，即是用補心之法，左手拈第二個紐扣，表示用瀉肝之法……餘可類推。大概用第幾個指頭拈，也有講究。” “我推測，他們可能還有協定處方。”青禾說，“老師曾說過，抽象的治法難定具體的方藥，不協定一下補腎用什麽方，補脾選那幾味藥，可能難以統一。” “這也有可能，不過據傳他們多用太醫吳謙等人編的《禦纂醫宗金鑒》上的方，因這是皇上欽定的，不能反駁。” “這豈不是作繭自縛。”青禾紅唇一抿。 “作繭自縛的還在後面，”張老師說，“還規定復診時，不能用原方，但又不能多改。” “那這是逼著太醫們有守有變。但如此的刻板，如果遇上不必變，或須全變的情況，豈不誤事。” 張老師說：“作繭自縛的結局常是自吞苦果。” “看來如果外行非要領導內行，那逼得內行只得愚弄外行。”青禾說。 “由於兩方的知識結構、專業資訊的不對稱，內行愚弄外行比較容易。所以說醫生與教師類似，都是良心活。要格外講究職業道德，自覺自律。” 聽到這青禾問：“我好象聽說五幾年有關於內行領導外行的爭論，是怎麽回事？” “當時有些知識份子，不滿意被工農出身的大老粗幹部瞎指揮，於是提出外行不能領導內行。而當時的領導人爲了維護自己的部下，針鋒相對，說‘外行領導內行是個規律’，並舉例說，他本人不會打山炮，開飛機，照樣指揮三軍得勝。” “那他舉這種例子是偷換概念，”青禾說：“將指揮內行的概念改換成能夠具體操作大炮、飛機的人員。其實指揮炮兵與空軍的內行，是瞭解這兩個兵種的戰略戰術作用的人員，而未必非要是會熟練操作、保養大炮與飛機的人員。正象一個軍艦指揮員，未必能夠精通艦上數百個崗位的工作。” “當時有些大老粗幹部，是粗得連他領導的工作是個什麽性質，什麽特點都不知道的。例如，有一個領導作家協會的幹部，對作家進行軍事化管理，讓作家們早晨列隊，正步走到各自的房間，立正站在門口，由他喊‘向左轉，進屋’的口令後，進屋寫小說。” 青禾笑得肚子都痛：“這跟趕母雞進窩下蛋有什麽區別！” 這時電話響了，張老師接聽後說，淩教授介紹他同系的周教授來看看病，馬上就到。 放下電話，張老師端杯喝茶，青禾也不作聲，像是在細細反芻剛才的談話。 果然，周教授如同司馬的兵，來得挺快，說到就到。 門開處，周教授匆匆走進來，青禾注意到他下半截褲腿似乎有些異樣。 坐下後，張老師對周教授說：“趕得挺急呀，歇歇氣再診脈。先說說有啥毛病。” “有啥毛病？”周教授濃眉一皺，馬上又舒展：“我這還真是‘毛病’——堅決執行毛主席指示得的病。史無前例的文化大革命時，偉大領袖毛主席發指示：‘農學院辦在城裏面，真是活見鬼，一律搬到農村去。’他這革命偉人一張巨口，一揮巨手，全院千把口子一窩端，被遣送到了農村。我這助教也沒法助教了，只能助農務農，隨著農民一塊種稻子。當時我對革命事業虔誠得很，總是痛恨自己出身剝削階級家庭，原本先天不足，只得後天補償。爲了徹底改造思想，與剝削階級徹底劃清界線，我比當地的農民幹得還歡，整天泡在水田裏，累了就睡田邊的窩棚裏。” 青禾邊聽邊看邊想：涉水著涼，居住卑濕，濕邪入侵，陽氣受損，大概是腿部遭寒濕之邪。這周教授的褲腿，從褲褶的形態走向看，不是縱向而是橫向。若用白描來畫，曹衣出水，吳衣當風的描法，斷不適用，因這不是飄逸那一路。用現代陝西畫派某畫家的稍嫌笨拙的描法倒是很適合。他的腿…… 還不等青禾推出結果，周教授就自揭謎底，拉起了褲腿：“你看看，我這小腿長年從裏向外冒涼氣，遇寒氣冷氣還出冷汗——這就是在那時改造思想的收穫，思想還沒改造好呢，肉體卻被改造壞了——搞點東西包包還好些。” 這使得青禾超出希望的失望——因她自以爲馬上就要推出與之相似的結果。 接著兩人又診了舌與脈——舌質暗淡，舌苔薄白；脈沈細兼澀。 “青禾，從中醫角度看，周教授這病的因果關係十分明確，辨證相對簡單，你先辨辨看看。” 青禾點頭：“周教授是涉水過久，加之久居濕地，以致寒濕之邪侵入肌腠。寒濕均爲陰邪，二者都容易傷損陽氣，陽氣受損，不能溫煦肌膚，所以怕冷、冒涼氣；氣虛不能固攝汗液，所以出冷汗。寒性凝滯，濕性粘膩，可能還使血脈不暢。舌象、脈象也支援這一辨證。” 張老師點頭道：“嗯，基本可以。我看可以用溫經散寒，化濕通脈之法。用炮附子20ｇ，桂枝10ｇ，溫經通陽；秦艽12ｇ，威靈仙10ｇ，祛除寒濕；以赤芍15ｇ，丹參20ｇ，水蛭10ｇ，活血通脈；加白芍15ｇ和血；再開川牛膝15ｇ，引諸藥下行——附子注明另包。” 張老師轉對周教授說：“您先吃六付吧。你這病時間長了，積重難返，沒個十付八付的，怕不會好。” “別說十付八付，就是十八付、八十付，我都能對付。”周教授說，“我這個人有點子愚忠，我常常想，我不是爭當領袖的料而是甘當群衆的人，我的願望就是找個好領袖，堅決擁護。當年對於文化大革命的錯誤路線，我都能發自內心的堅決執行，以至於得病，何況對您正確的治療方案呢。” “正確不正確，還得看療效。”張老師叮囑：“您吃完藥就來復診，有什麽情況及時來電話。” 青禾想到周教授前面的話，說：“這文革中史無前例的稀罕事還真多，‘吾生也晚’，沒能躬逢其盛，真還是有點遺憾。要是按那種農學院就得辦在農村的邏輯，外語學院就得辦在外國，石油大學應該辦在油田，軍事院校必需辦在戰場，海洋大學就得漂在‘海上’而不能賴在‘上海’，那天文系也只能在‘和平號’空間站上開課了。” “這空間上還好挪，可時間上如何移？”張老師問，“歷史系總不能辦在古代吧？咱這學傳統醫學的，難道要在唐宋元明清這些傳統社會上課？” “顧名思義，我看有兩所大學最符合這種邏輯——北京大學辦在北京，師範大學辦在師範。”青禾說。 周教授說：“當時舉國上下都被狂熱的革命思潮裹挾，難得有正常的思維，冷靜地進行思考。現在想想實在是荒謬，才‘真是活見鬼’。那農學院當初開辦時，你老人家爲何不指示直接辦在農村，爲啥直過了十多年才醒過來神兒？這道理、這邏輯怕沒必要想十幾年才想通吧？來回搬家挪窩，豈不是窮折騰，折騰窮。” 張老師道：“這種邏輯將農業大學混同於農業大隊，不明白大學首要是教學機構，選址要有利於完成教學任務。作爲一個大學，總要選資訊密集，交通便利，設施完善，人才集中之地辦——只有城市才能達到這要求，當時農村的環境，並不利於教學。” “還教什麽學呀，當時教授都打倒了，學生也罷課了，教學就癱瘓了。”周教授說，“對，教學上還有點事，我就告辭了。多謝多謝。” “這藥方裏有一味附子，已經注明另包了，煎藥時，將這另包的附子用水先煎一小時，再將其他藥放進去煎。”張老師交待。 周教授看看方點點頭，匆匆去了。過了二十多天，周教授第三次來復診，青禾從褲褶推斷，他仍舊裹著腿。 與前兩次復診一樣，舌脈症狀並沒有什麽明顯變化，於是仍是原方照用照抄照拿照煎照服。周教授倒沒有說什麽就走了。張老師也好象對此也已在意料之中，泰然自若。而青禾卻有些沈不住氣，但又不好直問張老師這方爲何還不起效，於是就旁敲側擊：“周教授還真是忠心可鑒，不像那個淩宇疑心重重。” “所以對淩宇，取效也須要更方；而對周教授，不效亦不必要更方——不過我看你信心有點動搖，是不是？” 青禾的想法被老師看透，白臉上透出紅暈，索性直言：“西方有句話：‘別亂改叫座的劇本。’淩宇服方有效，可謂‘劇本叫座’，可以似改而不改，改方不改法。可給周教授的這‘劇本’，‘演’了這麽長時間，好象還沒有‘叫座’哩。” “雖然還沒‘叫座’，但是也沒聽人‘叫倒好’呀。” “‘叫倒好’？”青禾一時不解。 “對，你忽略了一個重要的細節。”張老師用食指點點她。 “細節？而且還是重要的？”青禾腦子一陣急轉，心想自己學過美術，對形象敏感，對衣褶的走向都那麽留心，是忽略了什麽細節呢？ “這方子溫陽通脈，附子爲君，大辛大熱，但周教授服了近三十付卻毫無上火之狀——這情況你注意到沒有？” 青禾恍然大悟。旋而想自己爲何總習慣於美術式的觀察而不能擺脫，不是注意淩宇的手形，就是注意教授的褲褶，雖然這也有助於觀察病人，但與張老師的觀察取向，所注意的細節相比，簡直有隔行之嫌，注意了皮毛末節，放過了重要資訊。 正想著，聽張老師又說：“你考慮考慮，這情況說明什麽？能不能成爲守方的理由。” “這說明，”青禾感謝老師給自己一個將功補過的機會：“周教授的陰寒之氣太甚，大辛大熱的藥雖然服了不少，但有寒寒當之，所以並不上火。他陽氣虧欠太甚，雖然服了近三十付藥，但也未能將這虧空填平，所以尚無療效。我想治療方向並不錯——‘沒叫倒好’已反證了這一點——如果守方再服，而不功虧一簧，填平了虧空，其功必然凸見，終而大功告成。” 青禾停了停，接著說：“老師這個‘劇本’，觀衆還沒看到妙處。如果看到妙處，叫好聲一定此伏彼起。也象說相聲，墊話說過了，現在正是不聲不響地向包袱裏裝東西的階段，還不到抖包袱的火候。” “嗯。”張老師贊同，“我估計，再有個十付八付就可能見點效了。” 周教授來四診時，一進門青禾就發現他的褲褶與前幾次不同，褲腿隨著腳步輕快地飄動，直是吳衣當風之狀。 “周教授，你的病輕多了吧？”青禾迫不及待地問。 “是呀，‘精誠所致，金石爲開。’我的愚忠這次沒有用錯物件。”周教授面帶喜色：“毛主席說了，除了沙漠，任何有人群的地方都有左、中、右。這家裏也不例外。我老伴可沒我這麽堅定，前幾天給我煎藥都有點不耐煩了，說一張方子總取總煎總吃總也不見效，還不調調藥方，換換大夫。這見了效，她才又積極起來。” “你家裏有左中右，這屋裏同樣也有左中右。”青禾說：“在見效的前夕，相當於黎明前的黑暗，我也動搖了，還是張老師指出了亮點。” “既然劇本叫座了，那更沒有理由亂改了，我看還得用此方收功——青禾，再抄六付。” “效不更方，不效亦不更方，”周教授走後，青禾問道：“按這些元素排列組合，那還應該有‘效亦更方’，‘不效更方’兩項，臨床上應該如何掌握呢？” “更方，古代醫家又稱爲轉方、接方，是承前診而再診時的對策。”張老師字斟句酌地說，“更不更方，如何更方，更到何種程度，決定於病機的變化情況，與前次診斷治療的正確與否。古代醫家所言的‘證隨機轉，方隨證變’，即是此意。” “那麽不效更方，大概多因前次診斷治療有失有誤，只得改弦更張，另起爐竈。”青禾按著老師的意思推測。 “嗯。效亦更方，是病機已變，理應治隨機轉，方隨證變，切不可膠柱鼓瑟，不知變通。”張老師想了想，舉例道：“例如《柳選四家醫案》中有張仲華的一則醫案，首次接診時因患者濕痰食滯等實邪困結於內，脈沈而實，所以採用溫通攻下的治法，選用大黃、枳實、附子、厚樸等藥。服藥後患者大便暢通，實邪已去，病機由實邪困結轉爲邪去正虛，脈象亦由沈實轉爲虛細，所以治療方法應相應轉變，改爲養胃和中之法，遣用北沙參、白扁豆、金釵石斛、橘白之類。” “那效不更方，相對的多見於慢性病。我看古代醫家的醫案，常見‘方已見效，宜擊鼓再進，再服若干付’之類的話，有乘勝追擊的意思——您看古代醫家將效不更方喻爲‘擊鼓再進’，多麽形象生動，真可謂有聲有色，似乎咚咚鼓聲可聞，勝利之喜可感。”青禾說。 “以軍事比喻，這情景大概相當於敵方雖敗，然未消滅，‘江東子弟多才俊，捲土重來未可知’。所以要象徐大椿在《用藥如用兵》文中所言‘病方衰，必窮其所之，更益精銳，所以搗其穴。’而跳出這一喻體，回到本體來說，之所以效不更方，是因雖然見效，症狀減輕，但減不足言，病機並無根本的轉變，證型相應亦無大的改變，所以仍需因法守方，按原治療方向，以求量的積累。” “那不效亦不更方呢？”青禾問，“兩者似乎相近，都是原治療方向不變，繼而等待量的積累。” “不效亦不更方雖然與效不更方相近，但更需要定力——因尚無療效支援。”張老師將“定力”說得格外重。 “那這堅守固守長守‘無效之方’的定力從何而來呢？”青禾又問，“我覺得這好象是向著一個很遠的目標前進，效不更方相當於走了一段路，已經望見目標，所以信心不致動搖，因方向已不會搞錯，所餘下的只是路程的縮短，也是就類似療效的積累，而不必更換方向。而不效亦不更方，好象是走了一段路程仍然遙望不到目標，不免産生方向上的懷疑，選向上的困惑，信心上的動搖。” “這定力大概只能來自於對病症病機的掌握，對疾病發展趨向的瞭解，對自己辨證的自信，對方藥功能的信任。如果作到了這四點，那麽就象有瞭望到目標的望遠鏡，指明方向的指南針。對療效的等待就是合理而踏實的企盼，而非守株待兔式的僥倖與偶然。反之，如果不能作到這幾點，那就可能胸無定見，莫衷是一，左搖右擺，忽補忽瀉，朝熱暮寒。” “唉，”青禾感歎，“這治療的起效如果都象您們文革中學毛選那樣立竿見影，或者古書所言的‘如湯沃雪’，如‘桴鼓之應’該多好——周教授的病沒見效的那些天，尤其是後幾天——我飽受困擾與折磨。” 張老師道：“事物發展方式豐富多彩，雖有突變，亦有漸變；治療有速效，也有緩效。當前中醫以治慢性病爲主，所面對的更多的是漸變緩效。所以你對於漸變這一過程，應該有更爲深刻的理解。不妨看看——哦，對於你這文學愛好者來說，應該是溫習溫習——豐子愷的散文《漸》。” “老師這一提，我想起來了，豐子愷在《漸》中說：‘漸的作用，就是用每一步相差極微極緩的方法來隱蔽時間的過去，與事物變遷的痕迹，使人誤以爲恒久不變，這是造物主騙人的一大詭計。’在周教授這個病例上，我是中計被騙，以致於飽受困擾。”青禾笑道。 “‘漸’以時間爲容器，”張老師一字一板地說：“將事物的變化不厭其繁地加以細分詳解，然後將這些變化的碎屑細末不動聲色地分散到多個時間單位中，拉長了抻長了事物變化所需的時間，事物的變化被稀釋淡化虛化，以至於若有若無，所以僅看少數幾個時間單位內的變化，並不能覺察其變。” “噢。”青禾有所悟，覺得張老師對漸的分析深刻而細緻，可謂精闢。 “作爲一個中醫，首先要作到對疾病病機的掌握，對疾病發展趨向的瞭解，對自己辨證的自信，對方藥功能的信任，其次還要對漸變有所思想準備，明瞭即使治療方法正確，慢性病的起效與痊愈也如同抽蕉剝繭，是一個漸變，緩進，潛移默化，漸入佳境的緩慢過程。如周教授的病，是感受寒濕之邪，而濕邪之性粘膩，在諸多邪氣中最難速除，而又年久時遠，根深蒂固，起效必然緩慢。” 青禾問：“對於‘漸’，應該如何對付呢？” “其一，它將起效時間抻長，咱也將觀察期限延長。不以一時兩刻，三付五付藥判療效、定正誤，將療效放在較長的時間單位裏觀察。其二，它細分，咱詳察。練就見微知著的功夫，敏銳地發現細微之處，明察於秋毫之末。”

画家可以运用色彩为人物画像，而医家能够遣用药物为疾病画像，并且画有画格，医有医风，二者相通。此回中通过画像与治病相比，说明了中医治病的特色，与西医的区别。欲知中医如何用处方对疾病画像，中医大家治病有何风格，请看此回分解—— 今天青禾在研究室整理病例，通过这一段时间的实习，对张老师所说的巧又有所领悟。 “姑娘，张大夫今天上班了吗？”青禾抬头，见一个四十多岁的瘦高男人，提黑色大提包，晃着长发站在门口。 “张老师开会去了，可能一会儿回来。”青禾回答。 “那——”来人犹豫着，“我在这等他会儿？” “您请进来坐吧。”青禾指指沙发。 他进来坐下，细长的手指不住地敲沙发扶手，节奏虽急促而不紊乱，好象是一首什么进行曲的旋律。头也随着晃动，长发跟着摆动。 晃了一会儿，他站起身，摸出一张处方递过来，说：“我是张大夫的朋友，姓胡，在省画院工作。这是我上月出去写生前张大夫开的方子，你能不能给我抄一下？” 青禾接过处方：“这么说您是画家了，我对画家素来敬佩。” 胡画家连摆手道：“我只是胡写乱画，不切实际。张大夫治病救人，才值得敬佩。” 青禾将处方看了一遍，说：“我以前也很想当画家，兼当书法家，一直是学校美术组的成员，也下了不少的功夫，可是没能如愿。现在虽然学了中医，却发现也能实现画家梦。你如果感兴趣，我想凭着这张药方为你的病画画像。” “我不说病情，你也不号脉，只看着药方说我的病？”胡画家颇感惊奇。 “也不一定能说对”，青禾微笑，“我试着说，错了你纠正。” 胡画家觉得青禾的唇型颇有个性，便说：“好，如果你说得对，我就给你画张速写。” “你主要的病症是腹泻。精神紧张或受凉时容易发生。腹泻前肠鸣腹痛，泻后就不痛了。可能近来早晨一起来就要腹泻。你有点容易激动，心烦失眠，还有消化不良。可能也化验过大便，或作过别的检查，可是都没有发现问题。”青禾看着药方，一气说完。 “哟，你神了呀！姑娘。说得都对！说得都对！”胡画家听着，不自觉站了起来，脱口而出。 “什么都对呀，看你激动的。”随着话音，张老师进来了。 胡画家说了刚才的事，末了叹道：“真是‘师高徒不矮’，‘强将手下无弱兵’呀。” 青禾微窘，说：“这主要是张老师‘画’病‘画’得象，你这病情和处方上的用药都对应着呢，我只不过是以方测证，照本宣科。” “就这也不简单。”胡画家说。 “青禾”，张老师指指画家，“你可以比较详细地给画家先生批讲批讲。他虽然主攻中国画，对医道也颇感兴趣。另外呢，我也听听你是如何以方测证，这算是你实习中的一次随机小测验吧。” “如果这是考试测验的话，我已经作弊了。”青禾诡秘地一笑。 “作弊？”胡画家一愣，微晃的头也嗄然而停。 “因为我并没有老老实实地仅仅从处方来推测。虽然没有诊脉，但咱见面了说话了，这就等于进行了望诊和闻诊。我是结合由此得到的信息，与处方互相印证，来勾画你的病情。” “既然见了病人，这也势必难免，”张老师释然，“不过这也表明你能将学到的东西及时恰当的运用，那你不妨也结合望诊和闻诊来说。” “好。”青禾拿出作毕业答辩的劲头：“老师这个方子是痛泻要方与四神丸加减化裁。方中加了固肠止泻的诃子、乌梅，理气止痛的元胡，所以我推测主要是腹痛泄泻，兼有五更泻。西医与此对应的有肠易激综合征，由于本病属功能性疾病，所以我推测大便化验正常。虽然这是功能性病变，但久泻伤正，阳气渐衰，所以我推测五更泻是后来出现的。肠易激综合征多因精神压力而发病，常常伴随失眠、焦虑、抑郁，易激动等，我注意他时有叹息嗳气，坐下后手指不停地敲沙发扶手，头还常不自觉的微微晃动，又看到方中有疏肝的柴胡，佛手，所以推测他属于敏感，好激动的一类人，艺术家正是本病的高发人群。何况搞艺术的人一般比较敏感，有点神经质。这类人容易肝气不舒，所以我说他容易激动，心烦失眠，方中的炒枣仁也印证了这一点。方中有焦三仙，结合画家形体消瘦，所以推测消化不良。” 张老师边听边喝茶。胡画家边听边晃头。 “最后我还得补充一点，我的推测过程参考了西医对此病的认识，也属于作弊——不过这也正如老师刚才所说：这也势必难免——因忘东西有时比记东西还难。” 张老师微笑地点点头：“你给自己打多少分呢？” “勉强及格。”青禾似乎早有准备。 “姑娘不必对自己这么苛刻。”胡画家手指敲敲沙发。 “我必须排除作弊的因素。”青禾坚持。 “好了，好了，青禾”，张老师笑笑：“我看你这是文章的反衬法。不说参考而偏说作弊，潜意识里是为了要强调你观察的仔细，和对西医的了解，对吧？” 青禾朦胧的潜意识被张老师点明，粉面泛红，正如《素问·脉要精微论》所描写的那样——“赤欲如白裹朱”。 张老师转向胡画家：“写生收获不小吧？不过看来你的病没有多大变化呀。” “是呀”，画家伸出手腕，“在外面熬汤药太麻烦了，这都有半个多月没吃药了。” 张老师详察了舌、脉，又问了病情，对青禾说：“病不变，方亦不变，原方照抄。” 青禾抄过，张老师签字，递给胡画家。 画家收起处方，拿过大提包，取出一个墨绿皮面速写本：“我刚才与姑娘口头签约，如果她病说的对，就给她画张速写——我这就履行条约。”说着，又拣出一支炭笔。 他选了一个位置站定，对青禾凝神看了一会儿，开始用炭笔打轮廓。 三人这时都不说话，只听得炭笔与白纸的磨擦声忽高忽低，忽疾忽徐，忽停忽作，约半小时，画家长出一口气：“好了。”说着将本子靠壁竖在茶几上，后退几步，将长发向后一甩，眯着眼看，忽又上前，改动几笔。 张老师起身看了看：“行，抓到了青禾机敏的特点，可以套用‘某某神情跃然纸上’这句俗话。你对她形象的画像，和她给你疾病的画像，可当一出莎剧之名——《一报还一报》。” 青禾看看这幅速写，觉得口唇处刻意为之，好象自己家里那幅涂深色口红的黑白照片。 “老师，我以前学过国画，觉得写真与治病还有几分相通呢。”青禾边看边说。 “这古人早就有言在先”，张老师点点案上的《医部全录》，说：“元代的沧州翁，在《诸医论》中评论宋代名医许叔微的医术‘如顾愷写神，神气有余，特不出于形似之外。’此言颇有见地。” 胡画家听得画圣之画艺可比作名医之医术，来了兴致：“张大夫，我来说写真，你们说治病，看二者有多少相通之处。” 青禾更是兴奋，拿笔的手都有些颤抖：“我得把二位老师今天的妙论记下来，整理成论文。” 张老师对青禾说：“你是医、画两栖人物，而我们是水岸两隔，有不懂之处，还得请你沟通、‘翻译’。另外，如果说得不对，你可以执中仲裁。” “老师取笑弟子了。”青禾自谦道：“我医不足以愈病，画不能够赋形，两样都松，一事无成。” “好好，但愿等会儿你评论我们也象这样苛刻。”张老师转向画家：“请你先说吧。” “写真要先观察对象的轮廓，仔细了解五官特点，更要抓到被表现对象的神。抓到神，画起来就可以一以贯之。” “中医诊病先要诊出患什么病。”张老师说。 “这相当于看出对象的大致轮廓。”青禾插话。 “对，不仅如此”，张老师接着说：“还要了解同一疾病在不同人身上的具体表现，因‘邪之阴阳，随人身之阴阳而变也’，每个人体质、年龄、经历等等情况不尽相同，症状病机往往彼此差异，通过望闻问切四诊，同中求异，探究病机，辨出属于什么证——这证可能相当于你们所说的神。” “画家完成观察后，要根据对象的形神运笔，行笔或钩或皴，用墨或枯或润，赋彩或点或染，或浓或淡，不苟减亦不妄添，‘应物象形，随类赋彩’，不但力求外形逼真，更以追求神似作为最高境界，即画论中说的‘气韵生动’。”胡画家说起绘画，有点激动，长发随他头的晃动不停地摇摆。 张老师的风格则与画家迥异，如《灵枢·阴阳二十五人》所述之阴阳和平之人，雍容谦和，侃侃而谈：“中医开方也如同为疾病画像。古人云：‘方者仿也，仿疾而立方。’与画论‘应物象形，随类赋彩’，或许属于不同行业的相同要求，或是同一要求的不同表达方式。所以中医开方与写真类似，总是精心选方遣药，其法或清或下或温或汗，其药或峻或缓或轻或重，其方或大或小或奇或偶，力求方药熨贴，恰合病情。不仅要兼顾各个症状，更要切合病机。那些不重病机，跟着症状跑，头痛医头，脚痛医脚的方子，属于有药而无方。” “这些药方好比有形无神的画了？”胡画家问。 “对。只有那些配伍精当，切合病机的处方，欣赏起来，才会感到奕奕有神，体会到其中的结构美、谐调美、韵律美。在这里，美的尺度对于二者同样是适用的。” “听了你这高论，我似对画论，对中医的理解又深了一些。”胡画家刚说完，好象忽然又想起什么，接着又说：“那西医好象不存在这问题吧，开方可没你们这么麻烦。我家老太太、老爷子虽然都是高血压，我都看出来了，一个有痰，一个上火，但是西医给二人开的都是什么吲，吲达帕——对，寿比山片，连吃法都一样。” “这方面，中医与西医迥异其趣。” 青禾刚才一阵狂记，刚要停下却又听张老师谈到中西医差异，忙又奋笔疾书。 “西医常是根据群体统计认识疾病，诊疗疾病。统计的结果常是去异求同，抹去了特殊与偶然，注重的是共性与常态。所以百人一方，或者万人一方，对于西医也是正常的，甚至是必须的。而中医详究穷辨各人的特殊反应，并据此处方，结果必然是一人一方，万人万方，人与人异，方与方殊。” “可以不可以这样说，”胡画家道：“如果用画像比，西医等于统一给一类人画一个像，千人一面；而中医是为一个一个人分别画像，一人一样。” “所以从西医处方上只知道病情的大致轮廓，而从中医处方中常常可以看出更详细的信息。”青禾边写边说。 “所以你就能凭处方勾画我的病情——尽管难免作了点弊。”胡画家笑着接言。 “站在个体的立场上看，西医这个统计学的运用是有弊端的。”张老师说：“尽管能够从共性上，从总体上把握规律，然而这是以牺牲个性、漠视特征为代价的。以部分个体的统计平均值，应用于近于无限的、千差万别的个体，千变万化的病情，必然有其局限性，而在诊断上难免出现假阴性、假阳性。例如在一些正常与异常的临界线上，对某个个体可能属于正常，可在另一个体，却可能已经病得不轻。这种统计方法，适用于彼此个性差别不大的，匀一性较高的简单个体，所谓千篇一律者；而不太适用于复杂个体——而人是最复杂的个体，匀一性最低。” “就是嘛，”青禾也补充：“就说附子的用量吧，如果按照药典用量，或许对这个人还没显示出治疗作用，而在另一个人却早已发生了毒副作用——原因在于这两个个体的体质有别，前者阴寒偏盛，后者阳热突出。” 张老师接着青禾的话说：“所以中医运用附子，既要参考一般用量，更要了解病人的体质与疾病性质。于是可见到各家医案上附子的用量差别极大，少则三克五克，轻轻一拨，即可见效；多则竟达百克，惊心动魄，方能收功。总之，既要从总体上把握规律，又要充分重视个体的差异，才能充分了解个体的情况，而有针对性的处理——因你所面对的病人总是具体的。由此意义上说，中医学与西医可成互补之势，共同为人类健康造福。” 胡画家也说：“其实我们画人像也是追求一般与个体的统一，共性与个性的统一。首先是人，然后才是这个具体的人。首先是人脸，然后才是青禾的脸，然后才是富有青禾个性的五官。”画家说着拿过那张速写，与青禾对照细看。 青禾象是被强光射着，不自觉有点闪避，钢笔也停在纸上，墨水向旁边洇开。青禾看到，心中一动，说：“画家先生，我看运墨于纸和用药于人有点相象，同样的墨，画到不同的纸上效果就不一样，好象同一剂量的药，用到不同的人身上，疗效也不一致。” “是呀！”胡画家一拍沙发，“我当初学中国画时穷，买不起好纸，临摹名家的画总是达不到那个水墨淋漓磅礴的效果。这国画家掌握各种纸性，和中医们了解病人个性，二者有些相通。” “通过中西医对比，可以看出：中医是更倾向于非标准化的个体医学，而西医是更倾向于标准化的群体医学——不过必须注意，这里所说的中西医差别，为了使你有鲜明的印象，是极而言之，有夸张的成分。事实上西医一直都有个体化用药，中医也引入了统计学处理。”张老师总结道。 “因为中国画与中医都是非标准化的，所以医家的处方犹如画家的作品，常常随个人的学派、性格、阅历等差别，而表现出鲜明的个人或学派风格。”青禾想起第一天与张老师的谈话。 “处方还有个人风格？这越说医画越相通了。”胡画家感到惊奇，长发晃到眼前，忙又掠开。 “当然了，”青禾说：“风格可不只是艺术作品的专利。” “在这方面中医和画家最为相似，两者都强调提高个人技艺，个人修养，不依附于机器或仪器，难以标准化，不得不彼此差别，不得不形成风格，犹如指纹，想摆脱都摆脱不掉。”张老师补充。 “我这有个集子，”胡画家说着，从提包里拿出一本精装的《历代中国画选·人物画分册》递给青禾：“你看看这册子名家名画的风格，是不是与名医名方的风格对应。” 青禾看看目录，翻到宋代梁楷的《李白行吟图》，对张老师说：“这画的风格大概与仲景经方类似吧。” 张老师见此画用笔劲利放纵，线条质朴简练，所绘李白形虽简略，而神气特足，将诗仙豪爽、傲岸的气概表现的淋漓尽致。点头说：“不错，仲景经方，用药虽简，未必兼顾各症，但配伍精当，切合病机，抓到问题的关键，药少而效宏——堪比此画。” “与这种大写意风格相对的是当代王叔晖的画风。这是她的代表作《西厢记》，工整细致，刻画入微，一丝不苟。”说着，青禾翻到其中的“听琴”那面。 张老师看后说：“这一派的画近似于时方派，处方用药绵密细腻，轻灵纤巧——可见中医诊治疾病与其说是技术，不如说是艺术；与其说是技术操作，无宁说是艺术创作。古人‘医诚艺也’之言，不余欺也。”

　　跟师学习历来是学习中医临床最重要的、不可取代的方式。而中医学术又有保守性、封闭性，难以授受。那么如何突破保守性与封闭性？跟师学习的要点是什么？中医临床的特色又是什么？本回有两位贯穿全书的人物出场，对这些问题现身说法。欲知如何跟师效果最好，请看本回分解—— 　　实习生青禾一早就来到省中医研究院的名医堂前，兴奋中又略带紧张，今天她就要开始跟师实习了。昨天在医政科听说，自己要跟的这位张老师，年轻时在原来的医院就有“小神仙”的雅号，后来参加全省中医选拔考试，力拔头筹，于是调到省中医学院，从事医疗与教学，去年退休，被聘到这里的名医堂。那时拿到介绍信她就去挂号处，找到名医介绍栏中张老师的照片，仔细观察。 　　张老师细目长眉，笔挺鼻梁下的人中深而细，双唇虽薄而棱角分明，头发一丝不乱，额头上皱纹也整齐得如同精心描画的一般。 　　青禾这时回想张老师的容貌，只觉得颜面淡化而线条清晰，这些线条弯曲而不柔弱，挺拔而不僵硬，有条不紊地描画出他那睿智儒雅的面庞。若给他画像，最适合的形式当推中国画里的线描。那素描中的明暗，或国画里的渲染，已属多余。 　　她正想着，不觉张老师已走近，她马上迎上去：“您是张老师吧，医政科安排我跟您实习。”说着递上介绍信。张老师边接信边说：“好，好，你来吧。” 　　诊室窗明几净，一尘不染，朝阳射入，满室生辉。 　　青禾想，看来卫生是不必打扫了，那就先给老师沏茶吧。她扫见茶几上有个宝蓝色宜兴小茶壶，一旁还有个竹筒茶叶盒，就倒了些茶叶，将壶冲满水后端过来。张老师接过茶壶说：“谢谢。” 　　这时已有病人拿着病历本进来，师生二人马上接诊。 　　张老师问病，察舌，诊脉，开方；青禾跟着察舌，诊脉，记录，抄方。 　　这样，到了接近中午时，登记本上已有了十多个病人的姓名，室外已无病人候诊了。 　　张老师这时才腾出了感觉来品茶，随着淡绿色的碧罗春徐徐咽下，觉得香沁五脏，神清气爽。他边品茶边品味这位新来的女弟子。 　　只见青禾生着白晰的脸，黑亮的眼，红润的唇，透射着健美与机敏。她那白而润泽的面色，可作为《素问·脉要精微论》中“白欲如鹅羽，不欲如盐”最佳的、最直观的注解。张老师想，以后再讲这段经文，可以青禾作为教学模特。 　　“你有什么感想呀？通过这半天的实习。”张老师边喝茶边问。 　　青禾略一思忖，答道：“老师的思路有时跟得上，有时跟不上。” 　　“哦，”张老师用杯盖掠着浮在茶水上的茶叶，“说说看。” 　　“咱中医临床分理、法、方、药。在理法的阶段，我觉得似乎还勉强跟得上——可到了方药阶段——尤其是药的阶段，好象总跟不上。心中设想的方药，总跟老师实际开出的有不小的差距。”青禾低头翻着笔记本说，“例如这个病例……” 　　“方药选择涉及到规范的问题。”张老师徐徐地说。 　　“规范？”青禾抬起头，“您是说——” 　　“如果以规范与否作为标准，来划分中医与西医，那么中医的治疗可以归入不规范的一类。”张老师看着青禾疑惑的目光，又接着说：“不过不够规范并不等同于不科学、不优秀，不意味着落后。” 　　青禾虽然稍有释然，但疑惑却有增无减：“中医是门科学技术，难道还能不规范？” 　　“如果按技术与艺术划分，我宁可将中医划入艺术。古人早已有言：‘医诚艺也’。” 　　听到这，青禾更感新奇，不自觉地深吸一口气，身体前倾。 　　“中医治病有多处与艺术相似或相同，如思维方式重在灵感思维、直觉思维、形象思维、发散思维；治疗决策技巧偏于个体化、技艺化、非物化、非规范化；开出的药方如艺术作品，有鲜明的流派或个人风格等——这些对于规范的西医是不可想象的。” 　　“还有鲜明的风格？”青禾对风格的第一反应就是宋词的豪放与婉约。 　　“当然有。”张老师说：“如经方派处方沉郁严峻，时方派处方轻灵活泼——当然，如果没有一定的中医修养，对此是体会不深的。” 　　“那么老师”，青禾眼光一闪：“我愿把前者比作司马太史公文，后者比作公安派独抒性灵的小品。” 　　“此比恰当，”张老师不由得赞许青禾的悟性，“看来你有一定的文学修养。” 　　青禾有点不好意思：“是有点喜欢文学——不过听人说，这是青春病——我好象也未能免俗。” 　　“这俗不能免，尤其对学中医的。俗话说：‘文理不通，难作医工。’而且在观察人，描写人方面，文学与医学相通。《红楼梦》所言‘世事洞明皆学问，人情练达即文章’的境界，是作家和医家都应该达到的——好，话还回到中医治病上——你刚才说，方药阶段好象跟不上，是吧？” 　　“是。” 　　“在治法阶段，可以说还是近似规范的，只要辨证一样，并没有太多的可选择余地，不同的医者多可推得近似或相同的治法。例如数个中医同辨某病人的证为‘肝郁脾虚’，那就可能同样推得‘疏肝扶脾’的治法。” 　　“是呀，好几次我设想的治法和您的都几乎一样。”青禾插言。 　　“分岐、不规范、个人风格就在于选方遣药阶段。”张老师接着道：“常见的是，虽然属于同一治法，但是并不意味着必然用某一方药。”——张老师略作停顿——“或者必然不用同一方药。” 　　“那为什么呢？”青禾感到惊奇，急于听原因。 　　“原因之一是可供选择的项目远比西药丰富。在每个治法之下都可能有相当数量的待选方药。如假定确立治法为‘疏肝扶脾’，那么你说如何来选方遣药？” 　　青禾背书式地说：“疏肝的方剂有柴胡疏肝散、逍遥散、小柴胡汤、四逆散等；扶脾的方子有四君子汤、六君子汤，理中丸、参苓白术散、归脾丸等。疏肝的药有柴胡、白芍，当归、香附、青皮、佛手等；健脾的药有白术、人参、茯苓、薏苡仁、苍术、扁豆……” 　　“暂停，”张老师打断青禾的罗列，“就这些元素进行排列组合，就足以变化无穷了。多首疏肝方剂与扶脾方剂中选用哪些来组合?众味疏肝药及扶脾药中遣用哪几味?何药为主?何药为辅?何药为佐?用量如何变化等，这都是有待选择而难以规范的问题。再加上每方必需参考的因人、因地、因时制宜，可选项目就更多。而对于西医来说，一旦诊断明确，可供选择的项目相对有限。” 　　“至少没有方这个选项，就是药也相对较少。”青禾补充道。 　　“对。其次是决定如何选择的因素大有区别。西医主要是靠逻辑与规范选择，具有针对性与替补性。如微生物感染，抗生素治疗；缺铁性贫血，就补充铁质；房室膈缺损，则手术修补。方法简明而直接，几乎是两点对应，一旦诊断确定，在治疗上并无更多的方法可供选择。针对某病某型，可见成千上万的医生开一模一样的处方。其方法共性强而个性弱。而且随着基础研究的进展，西医治疗方法还将日趋规范化，甚至物化，医生个体的知识经验作用逐渐淡化。美国的Shortliffe等设计了一个诊疗体系，将西医治疗决策程序化、物化，排除了医生个体思维、经验的参与，达到了逻辑化规范化。结果开出的处方比专家还要略胜一筹，得到了医疗界的普遍认可。” 　　“我听说国内也设计了中医专家的诊疗程序呀，不也是要将中医专家们的诊疗决策规范化吗？” 　　“可你见推广了吗？”张老师反问。 　　“只是听说，没见推广。” 　　“这批程序还没能得到中医界普遍的认可。”张老师说，“就是专家们本人对它的处方结果也不能赞同，难以认可，并不认为它可以超过或者代替自己。” 　　“那这是不是反映出，中医的逻辑与规范相对于西医较弱？”青禾努力跟随老师的思路。 　　“弱到了难以淡化个人因素的程度。”张老师说。 　　“那么个人因素岂不是可以充分地、自由地表现了？” 　　“在某种意义上可以这样说。”张老师答道：“在同一治则规范的范围内，每个中医都有自己的选择取向，其间虽有逻辑思维进行规范，使之不出治则的范围，但灵感思维、直觉思维、形象思维、发散思维的参与，医者个人的年资、心态、师承、经验、性格的影响，必然导致一人一方，百人百方，千人千方。” 　　“医生的性格也能导致处方的差别？”青禾在本子上写下“性格”两字。 　　“不但能，而且几乎是必然的，难以避免的。”张老师肯定地回答，“古代医家早观察到孟浪者多遣虎狼之药，谨慎者喜用轻淡之品——当然，这是两种极端的情况，多数医者处于二者之间，没这么典型。”张老师喝口茶，接着说：“所以，抽象的治法难以规定具体的方药。常见的是治法有限而方药无穷。” 　　青禾两眼一亮：“我对此又有一比：犹如语法与语句，语法有限而语句无穷。” 　　“此比更妙！”张老师道：“让我接着你这个创意引伸——正如语法只能使句子减少错误，而不能保证句子生动精彩，只可有消极修辞之明白，而不能达到积极修辞之文采一样，学好治法，背熟药味，也未必能开出效方——尽管开出的方子合乎治法。治法常见，而效方罕见。常见的是在同一治法规定下，方子各个不同，疗效参差不齐。可见治法只能示人以规矩，而不能教人以巧。” 　　“那么什么是巧呢？”青禾想，“千里来龙，到此结穴”，可能结穴正在此时，必须细心听，认真记。 　　“治法治则可以说都是规矩，而巧主要在于从治法到方药的阶段。相对而言，规矩易学而巧难达到，然只有在此阶段达到了巧的程度，才可以开出效方。所以说，中医治疗的关键在于从治法到方药的阶段，如果在这个阶段能够达到知常达变，其变高超的境界，可谓之巧。学巧才是实习的主要目的。” 　　“那么如何才能学到巧呢？”青禾觉得这才是今天最想知道的问题。 　　“这巧不容易从书本上——哪怕是经典著作中——得到。从书上多可学到规矩，而不易学到巧。有些中医硕士、博士无暇临床，主要精力放在啃书本、写论文、作实验、看老鼠上，结果毕业以后，其临床能力还不如早上临床的本科生。所谓‘熟读王叔和，不如临证多’即是此意。” 　　“我前几天从报纸上就看到有些老中医抱怨他们不会看病症，只会看耗子，虽然小白鼠点头，而病人未必首肯，甚至说他们是中医的掘墓人，要反思中医高等教育。”青禾从对高学历者的贬低中感到一丝快意——因她今年考研未果。 　　“历史上温病学家吴鞠通，通过‘进与病谋，退与心谋’，体会感悟，摸索出了治疗温病之巧——这是直接从临床实践中得巧，虽然切实，然而效低。而且并非人人都有吴鞠通的‘心谋’，吴鞠通的经历，而能达到吴鞠通的成就。所以跟师就成为学巧的重要途径，与此相应，师带徒方式一直是中医教育的主流。” 　　“那我学了几年中医，今天到老师这里才算是归入了主流。”青禾颇有认祖归宗之感。 　　“可你们实习的时间太短。”张老师不无遗憾。 　　“那我就更要请教老师如何才能尽快的学到巧。”青禾满眼都是期望，想自己赶研超博亦未必无望。 　　“这就要看你的悟性高不高。选方遣药中许多的巧，是难以用文字语言表达的——虽然我的表达能力还可以，但也常常力不从心。你们只能在跟师过程中反复体会、精心领悟，通过相当时间的潜移默化方能学到。要多比较在同一治法下，老师的方药与自己所选所遣差别何在，结合病例思考为何有此差别，如此反复体会。” 　　听到这里，青禾又翻看自己抄的方子。 　　张老师看在眼里，说：“方子虽然要抄，但重点不在此。有些实习生，只对老师的某些效方感兴趣，抄了不少，这是学不得法。因为效方只是巧的结果，而非巧的本身，从中可以体会巧，至于体会到体会不到，学到多少，要看个人的悟性高不高，只记方子不行。我跟我老师实习时，开始也象拾宝一样，忙着往自己本子上抄方，后来不等老师说，自己就不抄了。” 　　“哟，老师也有这经历呀，”青禾笑道：“那您为什么不抄了？” 　　“抄了些天，发现老师用方遣药中规中矩，多是经方或是《方剂学》教材上的方子，并无新奇之处。用药也绝无‘原配蟋蟀一对’、‘经霜三年甘蔗’之类炫奇之药，也多是《中药学》课本中的常用药。总之，都平平常常，普普通通，那里都找得到、见得到，又何必抄。但是这平常方、寻常药，经他手一用，如同点石成金，疗效明显。这说明老师貌似守拙，不图新奇，而其实有大巧存焉。正如古语所言的‘大道低回、大味必淡、大巧似拙’。一方一药之类的小聪明、小技巧好学，而这善于用方的大巧非多年体会不能学会。而那些小聪明、小技巧常常只是针对一时一病一症之需，而大巧大智才可济一生一用。所以学生要向老师学习的，应是这用方遣药之巧，而不是某方之组成，某几味药之加减。如其不然，难免如医家孙思邈所说的‘学方三年，便谓天下无病不治；用方三年，方知天下无方可用。’” 　　“为什么又是学习又是实践的，却还落得如此结果呢？”青禾疑惑，心想自己以后可别如此。 　　“无非一是虽然知用方而不善辨证，二是守死方不知变通，持方以撞病；三是虽知须变而不达变通之巧，或许弄巧成拙，愈变愈糟。三居其一，岂有疗效。难免叹无方可用。” 　　青禾两眼又一闪亮：“老师，我这儿又有个比喻。” 　　“青禾真是妙喻连珠呀。”张老师放下茶杯。 　　“效方是鱼，巧才是渔。” 　　“对。与其得一鱼之食，何如得善渔之事。《伤寒论》、《金匮要略》之所以不当作方书检方，而作为教材、作为经典反复学习研究，无非是不满足于书中百余方剂，而欲求得仲景选药组方之巧罢了。” 　　当、当、当……壁上的电子钟响了，二人抬头一看，分针时针重合，正压在12上。 　　张老师站起身，边脱白大褂边说：“青禾，咱们正点下班。这个问题你还得在实习中慢慢消化体会，我遇机会也要讲。” 　　 中国中医药出版社出版

为医之道，尽善尽美 ——宋·太平圣惠方 中医之学不仅追求真，追求善，同时还追求美的完满。中医学的美是医道中超越了真，超越了善的最高层次，是为医之道的至境峰颠。你若醉心于中医学中，常会感到美的震憾，美的感染。 中医的理论是美的。 中医理论和谐、对称、雅致，同时也不缺乏新奇与简练。她其大无外，其小无内，具备万物，横绝太空，内涵丰厚，意蕴深远。她美的风格是深沉隽永，雄浑苍健，朦胧奥玄。欣赏她的美，如遥观滚滚长河，苍苍群山，红日浴雾，白云舒卷。 中医的语言是美的。 中医语言深受中国古典文学熏染，言而有文，神韵盎然。在论医析理之际，不忘给人以美的传感。中医语言有着诗的韵律、诗的形象、诗的凝炼。如金石掷地，珠落玉盘。令人不禁而诵，留芳齿颊，百读不厌。你或许会醉心于《内经》文风的汪洋宏肆，典雅绚烂，如神龙行空，繁星灿灿。你或许会惊叹于《伤寒》文风之“犹矿出金，如铅出银”，严峻沉郁，朴实洗练。那方歌节奏的匀齐严整，针赋文句的双双对称，医话词语的耐人寻味，医论评议的犀利思辨，都可给你心的愉悦，美的体验。 中医的药物是美的。 中医的药物出于自然，来自天然。巨龙细虫，飞禽海鲜，春花秋实，斗兽鸣蝉，丹石黄土，悬瀑流泉，都可入药，争显不凡。于是中药就有着五谷的清香，硕果的美鲜，鲜花的芬芳，蜂蜜的甘甜。红白黄蓝，色彩灿然，寒热温凉，五味俱全。中药性格各异，各怀绝技，各有才干。或如少女，温柔甘甜，温煦滋润，安抚五脏；或如将军，粗犷强悍，峻攻猛逐，去病除患；或如先锋，率引群药，直达病所，一马当先；或如国老，调和诸药，协调关系，共对病顽。它们若组成方剂，将又会如虎生翼，力量顿添。 中医的方剂是美的。 好的方剂是医生智慧的结晶，是中医理论美的体现。医生面对群药，选贤任能，精心调遣。使方中药物，动静互制，刚柔为用，升降互济，寒热相安，七情和合，相辅相成，君臣佐使，次第井然，药证合拍，细密谨严，如五音谱写成悦耳乐章，犹七彩调染为动人画面。用之祛病疗疾，疗效卓然。 中医的技艺是美的。 中医的诊疗过程与其说是技术操作，毋宁说是艺术创作。中医诊疗过程观察周全，灵活善变。医生思彻天地，心游八极，个人之学识经验，性格灵感并参与其间。似是随心所欲，而实则终不逾距，为医理所涵。这为医生独特风格的充分展现，提供了广阔的画面。历代成熟的大医家，多形成了独具的风格，在诊疗过程中鲜明地展现：“扁鹊医如秦鉴烛物，妍媸不隐，又如弈秋遇敌，著著可法，观者不能察其神机；仓公医如轮扁斫轮，得心应手，自不能以巧思语人；许叔微医如顾愷写神，神气有余，特不出形似之外，可摸而不可及；张公度医专法仲景，如简斋赋诗，并有少陵气韵……”这是中华美学与中国医学的融合贯通，是技术操作与艺术创作的璧合珠联。 中医的传说是美的。 几乎所有的神医名药，都有美丽的传说流传。中医的传说奇妙动人，瑰丽浪漫。真善美战胜假恶丑，是贯穿始终的主线。思邈伏虎，杏林春暖，六神丸的来历，益母草的发现，……至今仍可陶冶人们的情操，启迪人们的思想，坚定人们的信念，激励人们去追求真，追求美，追求善。

“铁打的营盘，流水的兵”，这诊室也是类似，医生固守而患者流动。然患者来来往往，如茶楼之茶客聚散无常，但是医者决不能象开茶馆的阿庆嫂那样，“来往都是客，过后不思量”，而是每天晚上都要如同过电影那样，将来诊患者一一回想：诊断是否有误，治疗是否正确，用药是否妥当。虽然多数平平淡淡，但亦有部分可圈可点，可资回想，笔之于书，名之曰“医来医往”。

那些具有公共产品性质的行业，是不宜为了减轻财政负担，而以“财政甩包袱”的方式抛给市场的，如警察，消防，工商管理等，否则社会大众就得饱受痛苦。医疗事关健康与生命,属刚性需求，市场弹性极小，所以医疗也应当是像路灯一样的公共产品，由政府供给大众,而不宜当作财政包袱甩给市场,让患者从市场获得。自从医疗被从财政供养里抛出后，医院大部分开支得自挣自花。为了生存，院方只得将收入指标分解下压给各科室，科室再分别压给小组或个人，层层加码。为了完成指标，于是不免出现过度医疗，能滥开药物的滥开药物，能口服的药物改道从静脉输入，能重复检查的反复检查，能多割口子的多割几个口子,能多放支架的恨不得每根血管里都放上，只怪心脏上血管不密布。社会大众对此怨气冲天是可以理解的，但医院与医生也是迫不得已，也是满腹的怨气，也需要理解。医疗是高技术高投入高压力高风险的行业，但医生现在却没有相应的高收入，是典型的高低倒挂。你不要以某名医的高收入为例，那不代表医生的多数，正如某电影明星并不能代表众多的北漂。以行业比，广大医生连中等收也达不到。医生的平均工资是电力石化行业平均工资的五分之一，是银行保险行业的三分之一，是军人武警的二分之一，是教师的三分之二。这样低的工资在如今社会，若指望医生不向钱看，怕不现实，即使某几个医生恪守医德，安贫乐医，怕也为现实所不容，成不了主流力量。低工资不但助长医德的败坏，还必然造成巨大的浪费。社会财富与其通过这种过度医疗浪费患者钱财方式流向医生，何如高薪养医，像对待军队武警那样,让医生从正常的渠道得合理的收入,医生脱离了生存的压迫,病人也能摆脱过度医疗。你不要以为“甩包袱”的决策者愚蠢,事关人命而这样草率从事,他们不怕害医终害已，自讨苦吃吗?未必，那是因为他们位居高层,而有特权，得到医疗服务相应也高,断没有广大群众“被医疗”的苦恼－－这可能是这个问题长期得不到解决的关键之一。

师兄；在中国古代，羊肉可是美味。师弟：从这“美”字的构成上就可以看出－－“羊大则美”嘛。师兄：与之类似的字还有“善”、“祥”、“羞”、“羡”、“鲜”、“养”，多与美馔相关。师弟；羊肉性温，有抵御寒邪的作用，尤其适合在冬季享用。师兄：腊月食羊肉，既御寒又充饥，还享受美味，食后多时，齿颊间余香犹在，固然是一美事，然事皆有度，过则为害。师弟；这么说今天聊的这则医案的主角是吃羊肉吃过度了。师兄：对，过度－－他将数千克的羊肉都过到肚里了。师弟；这还不把胃塞得难以蠕动。师兄：这属于现代医学所说的急性胃扩张。当胃扩张到一定程度时，胃壁肌肉张力减弱，使食管与贲门、胃与十二指肠交界处形成锐角，阻碍胃内容物的排出，膨大的胃可压迫十二指肠，并将系膜及小肠挤向盆腔。因此，牵张系膜上动脉而压迫十二指肠，造成幽门远端的梗阻。唾液、胃液的分泌亢进，可使大量液体积聚于胃内，加重胃扩张。扩张的胃还可以机械地压迫门静脉，使血液郁滞于腹腔内脏，亦可压迫下腔静脉，使回心血量减少，最后可导致周围循环衰竭。师弟；这就是撑死人的道理所在。师兄：现代医学治疗的方法是禁食、催吐、下粗胃管吸出内容物以减压，最后一招还有手术。师弟；胃撑难动，吐之不出，当时又没有胃管，该如何是好？师兄：所以尽管他胀闷欲死，但诸医束手，爱莫能助。师弟；此类医案总是先贬诸医，然后推出高手，他一出手，难者不难，疑者不疑，化险为夷－－不知此次出场者为何人？师兄：名医龚云林也。师弟；这是明清之际的江西名医。师兄：龚大夫认为此乃食滞中焦，油腻难化，胃气不通。师弟：所以胀闷欲死。师兄：龚大夫让其家人急购黄酒一大坛，烧热倾入大缸，将病人扶进缸内坐下。师弟；有道理，酒为水谷悍气，大热，味辛，性走窜而不守，可行药势，通胃气，化油腻，若再烧热，走窜之性更强,而肉积非热不化，非辛不行，用之恰对其症。师兄：关键在于酒虽对症，而胃中已满，饮之不下，所以采用酒浴之法，使酒从皮肤而入，行食气，化食滞。师弟；思妙法高，佩服。师兄：龚大夫又让众人轻轻乱拍前胸后背心口。师弟；这也有助于行胃气。师兄：经过一番治疗，龚大夫见其有所松动，于是让其服热烧酒。师弟；这是内外兼治，外围包抄，中心开花。师兄：后又服药，催吐得吐，泻下得泻，上下减压，胃中排空而病得愈。师弟；即使在现代，此法也值得参考，可能会避免下胃管，动手术的痛苦。师兄：古代医案中思妙法高者非此一案，明代缪仲淳治老人伤冷食难化之物，用老姜、紫苏等煎汤，让病者浸浴其中，以热汤揉心胃肚腹。气通而食化，与此法同妙，可供参考。 原案龚云林治一人，腊月赌食羊肉数斤，被羊肉冷油冻住，堵塞在胸膈不下，胀闷欲死，诸医掣肘。龚见其六脉俱有，用黄酒一大坛，温热，入大缸内，令患人坐于中，众手轻轻乱拍胸腹背心，令二人吹其耳，又将热烧酒灌之，次服万亿丸，得吐泻而愈。《古今医案按》

师弟：传统的中药店、中药铺，甚至中药作坊，为何多称某某堂？如“同仁堂”、“济生堂”、“长春堂”、“四知堂”、“达仁堂”、“胡庆馀堂”、“乐仁堂”、“明善堂”、“九芝堂”……师兄：为方便中医大夫在其中行医呗。在此堂中行医可称“坐堂”。如果称店称铺，说“坐店”、“坐铺”，格局上就嫌狭窄，场面上亦觉局促，声调上也不够响亮，而且，大家也不明白这坐店、坐铺者是在干嘛。师弟：或许认为是坐在铺子里缝衣服，打鞋掌。师兄：刚才是笑谈。其实“坐堂”是从医圣张仲景那儿传下来的，仲景任长沙太守时，曾在公堂之上为民众看病，后世出于对医圣的崇敬，为了纪念仲景，于是将医生行医称为坐堂，有医生行医的药店也随之称为堂。师弟：出于崇敬与纪念是一方面，另一方面也有傍名人之意。师兄：仲景当年在公堂行医，只是借用了公堂的场所桌案，而今天要聊的这则医案，还要借助公堂的衙役堂威。师弟：现在要求视病人如亲人，对病人应当热情和蔼，操作轻柔，这官老爷对着病人大摆威风是怎么回事？师兄：你所说那是一般情况，此例病人特殊的张狂，连骂带唱，咆哮公堂。师弟：既然如此，就得特殊对待，先令衙役们按着打他一百杀威棒？师兄：你先别忙着支招，咱看当案的大夫如何过堂。师弟：那这一百杀威棒权且记帐。师兄：那时辽阳地面有个王洪，患狂病一年有余。师弟：此类病人气力愈常，毁物伤人，如果不及时对其治疗或加以管制，则为害不小。师兄：可不是吗，当地有一行人，正在赶路，猝不及防，被王洪抓起扔入火中，造成二度烧伤。此后人心惶惶，王洪一出现，大家都急忙躲避,如同躲那没毛大虫泼皮牛二。师弟：这不成了当地一害，须急除之－－若有智除三害之王晋或义宰牛二的青面兽杨志在此，可以无忧。师兄：此亦不必忧虑，当时此地正有可除此害之官员兼名医坐堂，得知此事，即令都头率领捕快将滋事者速速拿来。师弟：此为幸事也－－然不知此官者何人，而有仲景之遗风？师兄：是清代名医何梦瑶，当时任奉天辽阳州牧。梦瑶号西池，生于康熙三十一年，岭南著名医学家。梦瑶博学多才，旁通百家，虽居官位，而精通医学，撰有《医碥》、《伤寒论近言》、《幼科良方》、《妇科良方》、《医方全书》等著作，常为老百姓治病。师弟：且看何西池如何过堂。师兄：数个捕快将王洪拖上堂来，而此王疯子并无惧色，竭力挣扎，呼吸急促，脸面涨红，一双红眼怒视西池。几个捕快也是累得呼呼直喘粗气。师弟：气粗声高，以呼出为快，其喘当为实喘。师兄：西池观此人蔑视法庭，极不驯服，恐其再毁物伤人，遂令衙役将王洪紧绑在堂中柱子上。师弟：这下他扔不了人了。师兄：虽然扔不了人，可他却能骂人，而且自顾自地连骂带唱，并不理会西池的问话。师弟：《内经》上对此症早有记载：“妄言骂詈不避亲疏。”师兄：只听他骂道：“你是甚么鸟人，敢来问我!我是玉皇大帝的女婿。丈人教我引十万天兵，杀你辽阳人，阎罗大王做先锋，五道将军做合后，有一颗金印，重八百余斤。你也快躲了我，不时，教你们都死！”骂过又扯着嗓子唱道：“那边厢又来了牛头马面，玉皇爷驾瑞彩接我上天。”师弟：我听出来了，他的唱腔应该是京剧的“反二簧慢板”。师兄：听得真，当时你也在场？师弟：什么呀！他怎么会说那《水浒传》中宋江的疯话，学《宇宙锋》里赵艳容的疯唱呢。师兄：要不怎么说他疯了嘛，狂了嘛。师弟：他虽疯可你不疯嘛，这京剧《宇宙锋》是什么时侯的戏呀？师兄：正是因为我不疯，没他的思维，所以我才不能替他乱编疯话，只得暂借这两段表达，你没有听过郑板桥的名言：“难得糊涂”嘛。师弟：既然如此，我就姑且听之吧，反正是疯话。师兄：当时堂下看热闹的人如海如潮，后波推前波，一波一波地向前涌，衙役们阻拦不住，眼看就要涌到堂上，阵阵喧哗之声大有掀翻房顶之势。师弟：此等稀罕事百年难遇，也无足怪。师兄：此时何西池整服正冠归座，将惊堂木一拍，“啪”地一声脆响，直撞心底，透出无限威严，当时喧哗之声平息，人们亦不涌动。师弟：好象时间都凝固了。师兄：那疯子也是一怔，不过随后仍是叫骂胡唱。师弟：水落石出，人静声突，更证明他是有病。师兄：西池吩咐：大刑伺候。师弟：对精神病人不可施刑。师兄：无妨，此为怪病怪治，不得不尔。几个衙役将各种刑具哐啷哗啦，叮当叮当，辟里啪拉，叮铃当啷，唏哩哗啦，乒乒乓乓、哗哗啦啦，卜卜通通地扔在王洪面前。师弟：都是些什么玩意儿呀？用这么多的拟声词。师兄：有皮鞭、藤条、夹棒、荆条、挺棍，烧红烙铁、火链，脑箍，带跟板，磨骨钉、火炉……师弟：不必列举了，哪一样都不好领教。师兄：随着一样一样刑具的堆放，王洪眼中狂妄的神情渐渐消减，虽然脸上肌肉还那么横着，口中还在骂着，西池已察觉其眼中闪烁恐惧之色。师弟：人心似铁假似铁，官法如炉真如炉－－看来此人疯得还不透。师兄：西池观其状，心中有数，让师爷将煎好的药汤端来。师弟：这是事先有所准备。师兄：一个衙役接过小盆似的药碗，端到病人面前，药味直冲病人口鼻，王洪下意识地闭口，骂声戛然而止。师弟：他这是怕药。师兄：衙役喝令其张口，他却皱眉闭嘴直摆头。师弟：想要拒药不纳。师兄：公堂之上，令行禁止，岂遂他意。何西池手一摆，又上来几个衙役，扯耳朵、捏鼻子、按脑袋、揪头发、撬嘴巴，硬是将药一气灌了进去。师弟：衙役们干护士的活，操作不够轻柔。师兄：灌过了药，几个衙役松开手，退在一旁。这王洪呼呼大口喘气，褐色的药汁从嘴角流到下巴，又滴到地下。师弟：公堂之上如此行医喂药，不可不算一奇观，对得起堂下的观众。师兄：何西池端坐案后，招手叫来师爷，吩咐如此这般。师弟：看来还有后续高招。师兄：师爷领命下堂，不多时与一衙役端上来一样大物件，他招呼两个衙役将王洪面前的刑具往旁边挪一挪，将这大物件摆在王洪面前。师弟：这么多的刑具难道还不够？此为何种法宝？师兄：堂下的人们又是一阵的乱，大家抢着伸长脖子看，但见此物既圆且扁，色泽晦暗，中间却又亮闪闪。师弟：这是……师兄：堂下议论纷纷，边猜边看，嗡嗡一片。这时有个小伙，个高眼尖，对后面挤他的人喊道：“那就是个大洗衣盆嘛，有啥好看！”师弟：盆中有水，所以亮闪闪，这……师兄：喊声未了，但见那王洪胸腹剧烈起伏，口一张，喷涌出药汁痰涎，落到盆里，水沫四溅。师弟：嗨，这物件原来是有此用场－－西池所虑周全。师兄：这王洪吐了好大一阵，才渐渐止吐。但见他面色苍白，两眼紧闭，少气无力，脑袋垂低，嘴巴半张喘气。师弟：这是痰去气伤，支撑无力。师兄：西池让衙役将王洪松绑，送回家中将养。并告知其家人：如果口渴，可以喝纯净水，不，净水，吃梨。近些时还要尽量避免情绪波动。师弟：善后工作亦颇善也。师兄：那当然。再经此番调理，他的疯病就好了，医案原文说是其病“遽失”，遽者，立刻，马上也。师弟：西池既施霹雳手段，又怀菩萨心肠，当刚则刚，宜柔则柔，刚柔相济，其效立显，无愧名医。师兄：当地百姓无不认为西池为神医，传扬颇广。师弟：西池此举替当地除了一害，其功不亚于杨志之杀牛二。师兄：此言差矣。西池高于杨志多矣，西池是法内治病，杨志法外行凶；西池得美名，杨志判流刑。师弟：依新版《中医内科学》诊断，此人当属痰火扰神之证，宜用生铁落饮，清心泻火，涤痰醒神。师兄：中医治病，不拘一格，随症而变，课本所言，仅供参考。在西池看来，此人邪火太盛，急须除之。所以在公堂施堂威，摆刑具以威慑，使其邪火消退。师弟：这是以正镇邪。师兄：再灌药催吐，使其痰涎涌出，不再扰神。师弟：这是邪去正安。师兄：这痰可以涤，也可以涌。而西池观其身体壮实，症又特重，为求急效，故而选涌不选涤，结果一涌而病去。师弟：其中也不排除有表演成分，若是回家涤痰，岂有如此好看？师兄：这是因病而治，未必表演，堂上堂下人多势众，也有助于压压他的嚣张气焰。师弟：那呕吐无非是吐出胃内容物，想不到以吐治病如此神奇。师兄：中医认为，吐法可以使气机条达，流气通经，而此类病人往往是气郁而成，所以气顺而病消。原案辽阳民王洪病风年余，狂易多力，投人秫火中，焦烂无完肤，敷以药数日愈。于是西池坐厅事，呼伍伯缚王洪庭柱间。洪且骂且歌，州人聚观如堵。西池先威以刑，令怖，旋予汤液，两人持耳灌之，有顷暴吐下，其病遽失。人咸惊为神，嗣是西池之医。 《医碥》

师兄：在人与人关系中，我觉得主仆关系是最难处的。师弟：有道理，不是一家人却要在一个家里生活，一口锅里搅勺，一家人之间还难免磕磕碰碰，何况不是一家人，还贴得这么近。师兄：在主的一方看来，关系处不好的责任全在仆的一方，敬业而正直的仆人－－如三河县的老妈子－－确实是稀缺资源，所以曼特有言；“忠实而善良的仆人实在是天赐的，然而这比较罕见。”师弟：文艺作品表达着人们的理想，戏剧中就有几出有名的义仆戏，如《一捧雪》，《义仆忠魂》、《曹福登仙》、《三娘教子》，《义责王魁》等。师兄：可是有一段时间，曾经以“歌颂奴隶道德”，“美化剥削”等为由，禁止这些戏上演。师弟：但主仆关系是消灭不了的。梁实秋说：仆人似乎是“必须的罪恶”。最最反对剥削的马克思，也长期使用女仆海伦，现在许多党员干部家里也离不了保姆。师兄：不过人家到底是革命导师，主仆关系处得好，就象一家人那样，亲密无间。师弟：那这海伦可是义仆，所以跟着马克思全家颠沛流离而无怨。师兄：既然革命导师也未能免俗，所以义仆戏禁而复开。虽然戏台上有义仆可供观赏，可现实却难找到，主仆之间总是矛盾重重，你怪我吃得多，我嫌你干的少。所以塞内加说“有多少仆人，就有多少仇人。”师弟：而且假如仆人觉得付给的工钱不够，他就会自取报酬，方式多样，防不胜防。师兄：如果取不到报酬，可能会制造点麻烦，让主家破财受损，以求得心理平衡。师弟：就象工人对抗资本家，常常采取怠工、破坏生产工具等方式来反对剥削。师兄：三国时，东吴有个中书郎盛冲，家中仅母子两人，他对母亲非常地孝。师弟：那时选官非是科举而是举孝廉，此人或许是以孝当官。师兄：盛冲这母亲双目失明，看不了韩剧，打不了麻将，白昼漫漫难以消遣，于是他雇了个婢女，让她给他母亲天天做好吃的。师弟：这是眼福不足口福补。师兄：这天盛冲下班回家，母亲喜滋滋地告诉他，中午饭滋味别致，不象猪肉，不象鱼肉，也不象鸡肉，从来没有吃过这样好吃的肉。师弟：看来这婢女厨艺不低，也可称义仆。师兄：可盛冲心中生疑，这婢女做的饭炒的菜自己不是没有领教过，虽然厨艺还可以，但是没有突飞猛进，未必能点铁成金。师弟：正如毛主席所言：“卑贱者最聪明，高贵者最愚蠢。”盛某人不要自以为有点封建文化，贵为中书郎，就低估了劳动人民的智慧。师兄：盛冲问婢女是什么肉？多少银子买的？婢女支支吾吾，闪烁其词，引得盛冲更加疑心。师弟：或许是人家的秘密配方，不愿外传，盛冲这么追问有侵犯知识产权之嫌。师兄：盛冲见一时问不出来，就到厨房查看，一进去就发现一碗中盛的东西可疑，色白而碎，端起闻闻，一股说不来的味挟着土腥气。师弟：特别好的东西常有怪异，如河豚味美而有毒，美人必有一陋处。师兄：盛冲这个四肢不勤，五谷不分的封建文人，用尽所有的知识也鉴定不了是何物何肉。师弟：这也不宜苛求，东西碎了，原形消失了，是难辨认。自古医者为了给秘方加密，防止同行学习，不也常是将药物打碎再混合吗。师兄：有了物证，婢女不得不言肉是何肉，物是何物。师弟：听听或许有助开发新食品。师兄：婢女说是“地蚕”。师弟：原来是地中之蚕，怪不得一股土腥气。师兄：盛冲听后皱眉，想起《广雅》中曾有记载：“蛭蛒……地蚕，蠹蟦，蛴螬。”《尔雅》也有记载：“蟦、蛴螬。”郭璞为之作注云：“在粪土中，又蝤蛴，蝎。”师弟：谁说封建文化无用，看这不马上理论联系实际了吗。师兄：盛冲怒火冲天，痛斥婢女：“大胆，汝竟敢克扣买肉的银子，以粪中之虫做菜给给给……实在可恶之极！”师弟：这盛冲应当反醒自己如何剥削压迫婢女，没有处好主仆关系，以致导致婢女反抗－－尽管方式不尽恰当。师兄：盛冲正在斥骂，忽听母亲大哭。原来他母亲视力不行，而听觉特灵，听到自已的美食原来是粪中之虫，不禁伤心大哭，边哭边呕。师弟：这老太太也想开些嘛，既然已经香了嘴,何必苦追来历，那五谷不也上粪肥吗，俗言道：粪不臭，谷不香嘛。师兄：她不是想不开嘛，想自己贵为国家部级大官之母，只因眼瞎，而竟受一婢女之欺，愈哭愈痛，惹得盛孝子也哭，想自己“忠孝不能两全”，若是在家服侍母亲尽孝，断无此事，于是母子相抱痛哭，两双眼睛四行泪，流奔纵横在两人面颊。师弟：有其母则有其子，这母子是一对小心眼儿。师兄：这母子直哭得泪尽声嘶，才想起要严办婢女，他母亲把泪一擦，截断这奔腾的泪流，指着婢女说：“你你你……”声音嘶哑得说不下去。师弟：且慢，这瞎婆如何能指着人说话？师兄：盛冲也奇怪，急忙凑到他母亲脸前看，他母亲转眼看他，他大喜道：“母亲，您能看见了！”他母亲一怔，把气愤的手指收回，在眼前晃晃，再晃晃，也惊喜地大叫：“是呀，是呀，天哪！天哪！”师弟：这瞎婆被婢女气得可是不轻，眼睛复明了都不自觉。师兄：或许没有这气，眼还瞎着。师弟：对，肝开窍于目，或许是怒气沿经上冲而激，有开障之功。师兄：这只是一方面，主要还是先吃了“地蚕”。《神农本草经》记载“蛴螬一名蟦齐，主治血瘴。”这瞎婆失明可能由于血障，蛴螬咸,寒,微温,归足厥阴肝经，有破血行瘀之效，正治此症。 师弟：对，血活于先，气激于后，所以开障而复明。师兄：这与楚惠王吞蛭类似：楚惠王在吃生腌菜时吞入一条水蛭后即腹痛，傍晚水蛭随大便而出，并连多年的“心腹之疾”亦好了。水蛭生性食血，有活血化瘀之效，惠王的痼疾可能是积血，所以也就被无意治好了。师弟：其实这蛴螬即使不当药吃，当饭吃也是好食品，蛋白质含量高，滋味美鲜，美军《野外生存手册》中就将其列为可食品。师兄：可见不管这婢女动机如何，是义仆之举还是恶仆之为，结果既美了嘴又治了眼，至于痛哭一场，亦是治眼必要步骤。师弟：义仆之举不太可能，婢女不可能知道“蛴螬一名蟦齐，主治血瘴”－－若知道她早就辨解了。说是恶仆之为又有损害劳动人民形象之嫌。师兄：反抗剥削与压迫嘛，正是觉悟了的劳动人民的形象。师弟：反抗剥削的行为反而结果有利于剥削阶级成员，这事又令动机与效果统一论者尴尬。原案吴中书郎盛冲至孝，母王氏失明，冲暂行勒婢食母，婢乃以蛴螬齑食之，王氏甚美，然非鱼肉，母谓冲曰，汝试问之，既而问婢，服实见蛴螬。冲抱母恸哭，而目立开。《本草经》曰：“蛴螬一名蟦齐，主治血瘴。”《志怪录》